儿童暴发性心肌炎早期临床预测因素：NT-proBNP、cTnI、ALT与Lac的诊断价值与预后意义

本研究通过回顾性分析269例急性心肌炎患儿，揭示NT-proBNP、cTnI、ALT与Lac是早期识别暴发性心肌炎（FM）的关键预测指标。研究通过多因素分析与ROC曲线验证了这些生物标志物的最佳截断值（如NT-proBNP>2783.5 pg/ml），为临床早期干预提供重要依据。同时发现FM组更易出现低血压、严重心律失常及心功能下降，强调早期诊断与ECMO等综合治疗对改善预后的意义。

　　

引言

儿童急性心肌炎多由病毒感染引起，临床表现差异显著。暴发性心肌炎（FM）虽仅占急性心肌炎的10%–38%，但起病急骤，易迅速进展为心源性休克、致死性心律失常甚至心脏骤停，死亡率极高。目前心内膜心肌活检（EMB）虽是诊断金标准，但因操作侵入性、采样局限性及技术要求高，难以临床推广。既往研究提示左心室射血分数（LVEF）、NT-proBNP、低血压等可能是早期识别FM的指标，但儿童群体特异性预测因子仍需深入探索。本研究旨在通过多中心回顾性分析，明确儿童FM的早期临床预测因素。

方法

研究人群

研究纳入2014年1月至2023年12月广州妇女儿童医疗中心诊断为急性心肌炎的18岁以下患儿269例，根据病情严重程度分为非暴发性心肌炎组（NFM, n=229）与暴发性心肌炎组（FM, n=40）。FM诊断依据中国成人暴发性心肌炎专家共识标准，即急性起病、迅速出现严重心衰、低血压或心源性休克，需正性肌力药或机械循环辅助支持。

临床数据收集

收集入院时人口统计学、血流动力学参数、心律、实验室指标（包括白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、血清肌酐（Scr）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及乳酸（Lac）），并记录所有患儿心电图（ECG）与超声心动图结果。治疗措施包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素、维生素C、血管活性药，严重者接受体外膜肺氧合（ECMO）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

统计分析

采用SPSS 29.0进行统计分析。连续变量根据正态性检验结果以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，组间比较使用t检验或Mann-Whitney U检验。分类变量采用Fisher精确检验。将单因素分析中显著或有临床意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，并通过受试者工作特征（ROC）曲线评估预测因子价值。P<0.05视为有统计学意义。

结果

人口学特征

FM组患儿中位年龄显著高于NFM组（P=0.015）。入院症状以发热、呼吸系统、消化系统及循环系统症状为主，其中FM组发热与低血压发生率更高（P<0.05），而NFM组呕吐更常见（P=0.017）。全体患儿中仅8例FM患者死亡。

心电图与超声心动图

75.5%患儿心电图存在异常。FM组更易发生Ⅲ°房室传导阻滞（P<0.05）、室上性心动过速（P=0.005）与室性心动过速（P<0.05）。FM组左心室射血分数（LVEF）与左心室缩短分数（LVFS）显著低于NFM组，二尖瓣反流（MR）、三尖瓣反流（TR）及心包积液发生率也更高。

实验室数据

FM组CRP、CK-MB、NT-proBNP、cTnI、ALT、AST及Lac水平均显著高于NFM组（P<0.05）。

暴发性心肌炎早期危险因素识别

Logistic回归分析显示，低血压、胸闷、Lac、ALT、cTnI及NT-proBNP是FM的独立危险因素。ROC曲线分析表明，NT-proBNP、cTnI、ALT与Lac对FM具有预测价值，其中NT-proBNP预测效能最强（AUC最高），其次为ALT、cTnI与Lac。最佳截断值分别为：NT-proBNP 2783.5 pg/ml、ALT 34.5 U/L、cTnI 0.2 μg/ml、Lac 3.05 mmol/L。

治疗管理

全体患儿均接受IVIG（58.0%）、糖皮质激素（47.2%）、维生素C（69.9%）及血管活性药物（20.1%）治疗。FM组IVIG、糖皮质激素与血管活性药物使用率显著高于NFM组。19例FM患者接受ECMO支持，其中2例安置临时起搏器，6例因肾衰竭接受CRRT。值得注意的是，1例FM患儿合并川崎病（KD）。

生存率与随访

急性心肌炎总体生存率为97.03%，FM组生存率为80%。ECMO治疗的FM患儿生存率为57.89%。死亡原因为心源性休克（4例）、多器官功能障碍综合征（3例）与脓毒性休克（1例）。中长期随访（中位时间3.5年）显示无晚期死亡或心脏移植病例。除1例ECMO存活患儿至随访第3年LVEF仍未恢复正常（<55%）外，其余FM患儿心功能均在出院6个月内恢复。

讨论

儿童急性心肌炎起病隐匿，症状缺乏特异性，易被误诊。本研究证实FM患儿更易出现低血压与严重心律失常。NT-proBNP作为心室负荷标志物，能有效反映心衰严重程度；cTnI虽对心肌损伤特异性高，但其水平与疾病严重度不直接相关；Lac升高提示组织灌注不足，是危重症预后指标；ALT显著升高可能与心源性肝充血或病毒直接损伤有关。本研究首次提出ALT作为FM预测因子，并明确了各生物标志物的最佳截断值。

治疗方面，IVIG与糖皮质激素联合使用可改善心功能，但疗效仍存争议。ECMO是FM循环支持的关键手段，本研究生存率略低于文献报道，可能与技术开展时间短、经验不足有关。合并KD的FM病例提示病毒与免疫因素可能共同参与发病机制。

长期随访显示绝大多数FM患儿心功能可完全恢复，但少数遗留心功能异常，需持续监测。心脏磁共振（CMR）未来应纳入随访评估体系。

结论

早期识别FM并采取积极治疗可显著改善预后。NT-proBNP、cTnI、ALT与Lac是FM早期诊断的有效预测指标，其最佳截断值具有重要临床参考价值。低血压、胸闷及严重心律失常也是FM的重要警示信号。多模态治疗结合ECMO等生命支持手段能提高生存率，但需重视长期心功能随访与免疫因素探究。