考试焦虑与学习策略如何影响开放标签安慰剂（OLP）对学业成绩的改善作用：一项随机对照试验的二次分析

本推荐研究通过一项随机对照试验的二次分析，探讨了开放标签安慰剂（OLP）对医学学生考试成绩的潜在影响及其与考试焦虑（Test Anxiety）和学习策略（Learning Strategies, LS）的交互作用。研究发现，OLP干预可显著改善高焦虑学生和善用学习策略者的考试成绩（ηp2 ≥ 0.01），提示心理过程如自我期待和认知策略调控可能在非欺骗性安慰剂效应中发挥核心作用。该研究为教育压力管理和认知增强干预提供了新视角。

　　

引言

认知表现是日常功能的核心方面，对教育和工作场所的成功至关重要。然而，日常教育压力源（如考试截止日期和人际冲突）可能损害认知表现，尤其是在大学生的备考和应试情境中。考试焦虑作为一种常见特质，特别是在挑战性情境中出现，可能对学业表现产生负面影响。它包括情绪和认知两个组成部分，如对即将到来的考试情境的担忧或缺乏信心。此外，动机因素（如自我效能）和学习策略也被发现能够预测学业表现。

学习策略指的是认知策略的使用，如组织和批判性思维，元认知策略如计划或监控，以及资源相关策略，如时间管理和同伴学习。学生对管理压力源影响的主观需求导致了对通过“聪明药物”（如哌醋甲酯和莫达非尼）进行认知增强的需求不断增长，尽管这些药物的益处尚不明确或甚微，且存在显著危害。它们的积极影响可能很大程度上依赖于安慰剂效应，即由期望或先前经验引起的有利变化。

事实上，在缺乏主动药物治疗的情况下，安慰剂效应或积极期望已成功显示出可增强认知表现的多个方面，尽管主观感知的显著改善通常并不伴随客观表现的提升。为了克服欺骗性安慰剂的伦理和法律限制，开放标签安慰剂（OLP）治疗得以发展，其在个体完全知情的情况下进行，从而进一步扩展了安慰剂研究的范围。最近的荟萃分析显示，OLP是对主观症状（如疼痛）和心理幸福感测量的有前途的治疗方法，无论是在临床样本还是健康志愿者中。

此外，OLP对认知表现的影响及其预测因素（如考试焦虑）在过去五年中受到了特别关注。OLP已被证明可以在现实生活中的测试情境（如学术考试或驾驶执照考试）中增强认知表现。相比之下，它们对缺乏现实生活后果的实验任务（如工作记忆或选择性注意力）没有显著影响。

在一项针对准备参加中心考试的健康医学生的先前研究中，我们发现为期3周的OLP治疗对学生的主观幸福感（即压力、负面情绪、疲劳和混乱）有积极影响，尽管与无治疗对照组相比，OLP治疗并未导致更高的考试分数。然而，在OLP组中，对药物益处有较高信念的学生考试成绩更好。因此，可以合理假设认知和/或心理过程可能调节OLP对认知表现的影响。

基于先前研究的一个子组，其中评估了学习策略，我们旨在进行二次、探索性和假设生成分析，以研究OLP摄入对认知表现（即中心考试成绩）的影响以及考试成绩的潜在预测因素，即考试焦虑和学习策略。我们还探讨了心理压力测量、人格特质、治疗前期望和生物性别的潜在额外影响，因为它们对安慰剂效应有报道的影响。

方法

本研究是一项已发表研究的探索性子组分析。原始单盲随机对照研究于2017年12月20日在德国临床试验注册中心预注册。所有研究程序均得到埃森大学医院伦理委员会的批准，并按照《赫尔辛基宣言》和《良好临床实践原则》进行。参与者获得经济补偿，并被告知可以随时退出研究而无需给出理由或遭受任何不利影响。没有学术激励。

健康的医学生通过传单和社交媒体招募。年龄在18至40岁之间、成功注册中心考试并提供自愿书面同意的医学生符合研究条件。排除标准包括严重医学疾病史（特别是诊断出的精神疾病或定期使用精神药物）、对安慰剂药丸任何成分的已知过敏或不耐受、正在参与其他研究、怀孕或哺乳。此外，根据符合方案分析，自我报告OLP依从性<70%的参与者在数据采集后被排除。

最终子组样本包括104名参与者，其中OLP组54人，对照组50人。自我报告的OLP依从性在最终样本中为93.65±8.34%。

研究设计包括一个亲自预约（T0）和两个在线调查预约（T1和T2）。参与者完成了以下问卷的德语版本：考试焦虑量表（TAI-G）、感知压力量表（PSQ20）、躯体形式障碍筛查-7（SOMS-7）、状态-特质焦虑量表（STAI）、情绪状态量表（POMS）、大五人格量表（BFI）、内外控制点短量表-4（IE-4）和可信度与期望问卷（CEQ）。考试前测量（T1，考试前3天）包括完成学习策略清单（LIST），这在主研究中未分析。考试后评估（T2，考试后60天）包括记录个人考试成绩和开放式反馈。

OLP组收到一个纸板盒，内含45颗白蓝色安慰剂药丸和一张强调药丸不含活性治疗的说明。参与者被要求每天服用两次安慰剂药丸，持续3周，直到考试日期。对照组收到相同的纸板盒，但填充材料重量相似且产生类似伴随噪音，没有OLP药丸，并附有说明告知他们被分配到对照组，无需进一步行动。

结果测量

主要结果是标准化书面中心考试的考试成绩。计算为所有考试项目中正确答案的百分比。

探索性协变量包括TAI-G，用于测量自我报告的考试焦虑，其包含四个子量表：担忧、情绪性、缺乏信心和干扰。LIST清单是动机学习策略问卷（MSLQ）的略微修改的德语翻译，使用三个不同的量表来测量认知、元认知和资源相关的学习策略，进而分为总共十一个子量表。

认知学习策略包括那些涉及信息立即吸收、处理和存储的过程。元认知学习策略代表学习自我调节框架的重要组成部分，包括规划内容和时间以及学习顺序。资源相关学习策略旨在捕捉学生管理可用资源的能力，包括外部（即学习环境、同伴学习和文献子量表）和内部（即努力、注意力和时间管理子量表）资源。

其他探索性协变量包括生物性别以及涉及以下内容的问卷：i) 心理压力测量，即PSQ20（压力）、SOMS-7（躯体症状计数和强度）、STAI-S（状态焦虑）、POMS（总情绪障碍）；ii) 人格特质表征，即BFI（神经质、外向性、开放性、尽责性、宜人性）和IE-4（内控制点和外控制点）；iii) 参与者治疗前期望，即CEQ（可信度和期望）。

统计分析

使用Rstudio进行统计分析。在这项探索性分析中，如果效应的95%置信区间（CI）不包括零且效应大小至少可被视为小（偏η² ≥ 0.01），则认为效应可能具有意义和可重复性。这种方法与报告效应大小和置信区间以更好评估估计不确定性的推荐实践一致。

使用Welch双样本t检验或Pearson卡方检验比较基线（T0）和考试前（T1）的人口统计学数据和问卷评分。描述性结果以均值加减标准差或频率形式给出。

对于探索性分析，我们遵循顺序方法：首先，如主研究出版物中那样，使用一般线性模型（GLM）比较组间考试成绩，以考试成绩为因变量，组别为自变量。第二步，使用GLM计算考试焦虑（即TAI-G）和OLP摄入对考试成绩影响的潜在交互作用。作为后续分析，我们检查了高焦虑学生中OLP对考试成绩的影响。第三步，在三个单独的GLM中，以相同方式计算了LS（即LIST）和OLP摄入对考试成绩影响的潜在交互作用。

当涉及考试焦虑或LS的交互作用显示95% CI不包括零且效应大小至少为小时，进一步探索各自问卷的个体子量表作为潜在协变量，以确定哪些成分对观察到的效应贡献最大。

进一步的探索性分析测试了以下之间的交互作用：(i) 组别、考试焦虑和LS；(ii) 组别、考试焦虑以及分别与生物性别、PSQ20、SOMS-7、STAI-S、POMS、BFI、IE-4、CEQ；以及 (iii) 组别、LS以及分别与生物性别、PSQ20、SOMS-7、STAI-S、POMS、BFI、IE-4、CEQ。

由于这些分析是次要的、未预注册的，并且没有为正式假设检验提供足够的效能，因此未应用多重比较校正，符合研究的探索性和假设生成性质。效应大小使用偏η²计算，解释为可忽略（η² < 0.01）、小（0.01 ≤ η² < 0.06）、中（0.06 ≤ η² < 0.14）和大（η² ≥ 0.14）。GLM结果包括非标准化beta系数（?）及其标准误（SE）和95%置信区间（CI）。

结果

OLP组和对照组在所有调查措施上相当，除了TAI-G的担忧子量表（OLP > CTR）。如先前报道，与无治疗相比，OLP摄入并未导致整个样本的考试成绩普遍更高[M_diff = 0.52 ± 1.61, 95% CI (?2.63, 3.66), t₍₁₀₃₎ = 0.32, p = 0.749, η²_p = 0.001]。

探索性分析揭示了因素组别和考试焦虑对考试成绩之间存在可能有意义的小效应量交互作用[M_diff = 0.32 ± 0.13, 95% CI (0.06, 0.58), t₍₁₀₃₎ = 2.38, p = 0.019, η²_p = 0.053]。对照组中考试焦虑水平较高的学生考试成绩较低。有趣的是，OLP组中基线时报告较高考试焦虑水平的学生在中心考试中得分更好，表明OLP摄入在患有考试焦虑时具有有益效果。这一结果在36名高考试焦虑水平学生的子组分析中得到进一步证实。在这里，与无治疗相比，OLP摄入与更高的考试成绩相关[M_diff = 5.71 ± 2.54, 95% CI (0.72, 10.7), t₍₃₅₎ = 2.24, p = 0.031, η²_p = 0.129]，反映了中等效应。对照组的平均考试成绩为62.92（SD = 7.35），OLP组为68.63（SD = 7.50）。

对这些发现的后续分析探索了考试焦虑特定子成分影响的潜在差异。在这里，出现了组别与TAI-G子量表担忧[M_diff = 0.64 ± 0.28, 95% CI (0.08, 1.20), t₍₁₀₃₎ = 2.24, p = 0.028, η²_p = 0.048]和情绪性[M_diff = 0.82 ± 0.40, 95% CI (0.04, 1.60), t₍₁₀₃₎ = 2.05, p = 0.043, η²_p = 0.040]之间进一步的小交互效应。详细来说，OLP组中具有较高担忧和情绪性考试焦虑领域水平的学生在中心考试中表现优于对照组学生。然而，鉴于OLP组和对照组在基线时担忧子量表已经存在差异，在解释考试焦虑构念的哪些方面驱动了观察到的效应时必须谨慎。重要的是，在控制组间担忧差异后，包含情绪性作为协变量的分析仍然显示出具有小效应量的交互作用[M_diff = 0.78 ± 0.39, 95% CI (0.01, 1.56), t₍₁₀₃₎ = 1.99, p = 0.049, η²_p = 0.038]。

在测试LS和OLP摄入对考试成绩的影响时，我们观察到因素组别和认知LS对考试成绩的交互作用具有小效应量[M_diff = 1.38 ± 0.75, 95% CI (?0.09, 2.85), t₍₁₀₃₎ = 1.84, p = 0.069, η²_p = 0.033]。特别是，与对照组相比，使用更多认知LS的OLP组学生倾向于具有更高的考试成绩。

此外，与对照组学生相比，应用更多元认知LS的OLP组学生取得了更好的考试成绩，如使用元认知LS和OLP摄入对考试成绩的更强正交互作用所示，具有小效应量[M_diff = 5.73 ± 2.53, 95% CI (0.76, 10.7), t₍₁₀₃₎ = 2.26, p = 0.026, η²_p = 0.050]。

还观察到因素组别和资源相关LS对考试成绩之间可能有意义且可重复的交互作用，具有小效应量[M_diff = 1.38 ± 0.59, 95% CI (0.22, 2.54), t₍₁₀₃₎ = 2.32, p = 0.022, η²_p = 0.051]。与对照组不同，使用更多资源相关LS的OLP组学生产生更高的考试成绩。

调查上述资源相关LS效应在LS该类型的个体组成部分中的潜在差异，分析显示努力和时间管理，因此两个内部资源，似乎有助于观察到的交互效应[努力: M_diff = 8.63 ± 2.97, 95% CI (2.80, 14.46), t₍₁₀₃₎ = 2.90, p = 0.005, η²_p = 0.079; 时间管理: M_diff = 4.56 ± 1.60, 95% CI (1.42, 7.70), t₍₁₀₃₎ = 2.85, p = 0.005, η²_p = 0.076]，两者均为中等效应。

在它们对学生考试成绩的影响方面，组别、考试焦虑和分别与认知LS、元认知LS、资源相关LS之间的交互效应被发现可忽略且估计不精确。

此外，组别、考试焦虑和任何其他额外探索性协变量对考试成绩的交互效应可忽略，包括涉及生物性别的那些，只有少数小但估计不精确的效应例外。

在组别、LS和任何其他额外探索性协变量对考试成绩的交互作用中，我们观察到两个可能有意义的三向交互作用，具有小效应量，介于因素组别、认知LS和躯体症状之间{即SOMS-7：躯体症状计数[M_diff = 0.37 ± 0.16, 95% CI (0.06, 0.69), t₍₁₀₃₎ = 2.34, p = 0.021, η²_p = 0.054]；SOMS-7：躯体症状强度[M_diff = 0.18 ± 0.09, 95% CI (0.01, 0.35), t₍₁₀₃₎ = 2.11, p = 0.038, η²_p = 0.044]}。在OLP组中，尽管躯体症状评分较高，但更高地使用认知学习策略仍然与更高的考试成绩相关。未发现其他可能有意义的交互效应。

作为开放格式反馈的一部分，OLP组中的一名参与者报告腹胀作为治疗副作用。三名学生提供了负面反馈：两名参与者报告因忘记定期服用胶囊而感到压力，一名强调每天两次服用胶囊的不便。七名学生给出了积极反馈，包括“OLP帮助他们构建日常生活”、“增加了他们的动力”、具有“整体鼓舞效果”。

讨论

这项随机对照试验的二次分析探讨了为期3周的OLP治疗、考试焦虑和学习策略对104名医学学生学业考试成绩的潜在影响。我们的假设生成结果表明，与对照组相比，OLP摄入可能与考试焦虑水平较高和采用有益学习策略的学生的考试成绩改善相关。这些观察可能表明，OLP摄入对认知表现的影响可能受到心理过程（如焦虑或认知策略的应用）的调节。

重要的是，本研究的结果（源自主研究出版物的较小样本）与早期结果一致，表明与无治疗相比，OLP摄入通常不会导致更高的考试分数。这一发现与来自欺骗性安慰剂和OLP的期望效应的局限性一致，即主观收益可能不一定反映在客观表现参数中。然而，这与Buergler等人（2023）的报告形成对比，后者报告干预组（使用想象药丸干预或OLP干预）与对照组相比，测试表现显著改善。这些不同的结果可能源于样本特征（因为本研究仅包括自我报告考试焦虑的健康学生）、测试格式以及受设计影响的期望水平（即被分配到实验组的更高概率）的差异。

我们目前的分析表明，考试焦虑水平较高的学生可能从OLP治疗中获益更多，这反映在更高的中心考试表现中。具体来说，与对照组相比，考试焦虑的真正负面影响不仅在OLP组中减少，而且测试表现甚至更高（具有小效应量）。考试焦虑，尤其是其情绪成分（即情绪性），可能因此特别容易受到OLP治疗的影响，指出在焦虑治疗的临床环境中优化治疗结果的潜在应用。然而，考虑到担忧子量表的基线组间差异，关于考试焦虑认知成分具体影响的结果应谨慎解释。

已经表明，考试焦虑水平较高的学生在检索信息方面存在困难。因此，他们在多项选择测试中表现更好，因为他们需要识别正确答案而不是记住或主动再现它。因此，我们研究参与者参加的中心多项选择考试可能引发了易感学生中考试焦虑水平的降低或相当小的效应，可能有助于观察到的小效应量。

尽管先前的文献表明安慰剂效应和焦虑反应可能受生物性别调节，但我们的数据未揭示任何与性别相关的效应。这可能反映了样本大小的限制或用于测量焦虑的具体工具的差异。

目前尚不清楚什么心理机制 underlie OLP效应和考试焦虑的这种相互作用。我们之前的研究表明，对药物效果有更强信念的学生在测试表现方面从OLP治疗中获益更多，这可以被视为心理过程对OLP效应影响的另一个指标，例如对治疗的期望。我们的研究参与者也可能将安慰剂药丸与“聪明药物”联系起来，这些药物用于潜在增加集中能力、学习能力和学业表现的使用正在迅速增长。这一假设可能由学生在研究参与前被告知安慰剂效应可以增强认知表现这一事实提示。此外，我们研究中的安慰剂效应可能由学生的自我效能感触发和增强，这既指他们对成功的期望（特定于任务表现），也指他们相信自己能够完成学术任务并成功学习材料。事实上，已经表明具有较高自我效能期望的学生在任务中表现优于那些自我效能期望较低的学生。因此并且根据先前的文献，分配给OLP组的学生的考试焦虑水平可能已经降低。这可能随后促进了学生自我效能水平的提高，从而促进了他们的幸福感和测试表现。然而，这个想法可以为未来使用考试焦虑和自我效能的纵向跟踪的研究生成假设。

我们观察到OLP治疗与元认知和资源相关LS之间可能具有意义的小效应量正交互作用，而与认知LS的交互作用显示出相似的效应量，但估计周围存在一些不确定性。特别是，资源相关LS的努力和时间管理子量表表现出中等效应量，表明它们是观察到的该LS领域整体效应的关键决定因素。考虑到多项选择测试格式、学习材料的数量和中心考试的简短性，努力和时间管理恰恰是最有益的LS，这似乎是可以理解的。这一观察结果与Fabry和Giesler（2007）的结果进一步一致，即努力和注意力已被发现对医学生特别相关。

尽管在我们的样本中没有体现，但应用的LS、考试焦虑和自我效能的影响已被证明是直接相连的。具体来说，Duncan和McKeachie（2005）报告称，具有积极动机信念（如高自我效能和任务价值）且考试焦虑水平较低的学生倾向于参与深度处理策略（如精细化和组织），并寻求通过使用元认知计划、监控和调节策略来控制他们的认知和行为。与那些动机信念适应性较差的学生相比，这些学生更有可能在作业、考试和课程以及整体课程成绩中表现更好。

还可以讨论接受OLP治疗的仪式本身是否可以被解释为一种LS。这将意味着扩展LS的经典定义以包括积极期望和经验效应。与此一致，当在考试后60天回答开放格式问题时，一些学生报告说OLP帮助他们构建了日常生活，增加了他们的动力，并具有整体鼓舞效果——所有这些都与自我效能感提高一致。同时，正如Hartmann等人（2023）关于OLP对实验任务中认知能力影响的研究中所报告的那样，一些学生对被分配到OLP组表示不满，可能是由于他们必须通过服用OLP胶囊投入的额外努力，而对照组则不需要。因此，在计划和解释OLP研究时应考虑这种成本考虑。

在未来的研究中，系统记录学生期望的时间过程（例如，“你期望OLP摄入如何影响你对考试的准备和表现？”），他们服用OLP的经验（例如，“服用OLP如何影响你的考试准备和表现？”），以及服用安慰剂药丸的确切情况（例如，“你是否发展了与服用OLP相关的仪式？”）将因此相关，以理解和表征OLP效应的（无）意识机制。系统收集也与不同测试情境、生活 circumstances、人格特质以及考试焦虑和自我效能波动相关的信息，将提供关于哪些学生可能从OLP治疗中获益最多的见解。此外，LIST问卷仅管理一次，即在中心考试之前，阻止了记录OLP和对照组之间在治疗阶段LS的潜在不同时间动态的可能性。因此，在未来的研究中，量化OLP治疗过程中LS的变化将是重要的。

最后，出现了OLP摄入、认知LS和躯体症状之间可能具有意义的小效应量交互作用，表明LS和OLP对躯体主诉可能的缓冲效应以及对幸福感或自我效能的潜在贡献。

总体而言，交互效应大小范围从小到中等（η²_ps = 0.033 至 0.079）。

我们承认在健康医学生中使用OLP解决焦虑的伦理考虑。虽然OLP通常被认为是安全的，但它们在非临床人群中的使用带来了过度医疗化的潜在风险，即压力或表现焦虑的正常变化可能被不适当地框架为需要干预。因此，仔细考虑背景、必要性和相称性，例如状态焦虑、考试期间焦虑和临床相关焦虑障碍之间的差异，是至关重要的。

我们的发现应在考虑几个限制的情况下进行解释。首先，作为一项次要的、探索性的分析，未预注册或包含在原始方案中，我们的研究缺乏足够的统计效能来正式检验假设。其次，符合方案分析方法使我们能够突出OLP治疗在按意图服用时的最大潜在效应，但并未为低依从性参与者提供结果。第三，缺乏自我效能的直接测量以及考试焦虑和LS的纵向评估限制了我们完全理解观察到的效应 underlying 机制的能力。最后，普遍性有限，因为医学生可能特别易感或相反，对安慰剂效应持怀疑态度。此外，我们通过公开呼吁招募可能吸引了对OLP持积极态度的学生。

结论

这项研究表明，与无干预相比，OLP摄入可能会改善考试焦虑水平较高和采用有益学习策略的学生的测试表现，支持了心理过程在调节OLP对考试情境中认知表现影响的关键作用的观点。虽然这些结果令人鼓舞，但鉴于分析的探索性和观察性 nature，限制了因果解释，应谨慎解释。将OLP治疗引入大学甚至学校环境作为学生备考的支持仍然是一个有前途的途径，但需要进一步调查。当结合关于OLP可能性和局限性的充分教育时，它们的给药可能通过提高学生对内部和外部资源的意识、增强自我效能、优化幸福感和最大化学业成功，为学生提供个人成功经验。然而，观察到的关联需要在预注册的、假设驱动的研究中得到确认，这也可能为探索它们在临床环境中的潜在应用铺平道路。