综述：支架长度和数量与经皮冠状动脉介入治疗后患者支架内再狭窄风险的关系：一项系统评价和荟萃分析

本综述通过荟萃分析证实，支架长度（OR=1.05）和支架数量（OR=3.01）均是冠心病（CAD）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生支架内再狭窄（ISR）的显著危险因素（P<0.00001），为临床介入策略优化提供了重要循证依据。

　　

引言

冠状动脉疾病（CAD）已成为全球主要死亡原因之一。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为CAD的关键治疗手段，能通过扩张冠状动脉管腔实现快速血管再灌注，保护心肌组织并显著降低患者死亡率。然而，PCI常伴随多种并发症，其中支架内再狭窄（ISR）约占病例的10%。ISR可导致症状复发并增加不良心血管事件风险，严重影响患者生活质量，常需重复干预。

目前，药物洗脱支架（DES）和药物涂层球囊（DCB）被推荐用于ISR治疗。在多种治疗方案中，钴铬依维莫司洗脱支架（EES）已被证明是ISR管理的最有效策略。同时，生物可吸收血管支架（BVS）因提供“无植入物残留” approach而受到关注，其短期至中期径向支撑力与金属支架相当，且最终可在体内完全吸收，理论上可恢复血管原生弹性和内皮功能，减少晚期支架贴壁不良并预防金属支架内皮化不完全引起的极晚期支架内血栓形成。然而，一些研究表明生物可降解支架可能比金属裸支架（BMS）具有更高的不良心血管事件发生率，特别是靶血管心肌梗死和支架内血栓形成。因此，深入了解冠状动脉ISR的危险因素、机制、治疗和预防至关重要。

ISR机制尚未完全阐明。研究表明PCI后3-6个月内的新生内膜增生是ISR的主要诱因。其他研究指出ISR严重程度与血清脂蛋白、尿酸和高敏C反应蛋白等生化标志物密切相关，血脂异常也可能发挥作用。近年来，CAD患者PCI后ISR的危险因素已被广泛研究，但关于支架长度和数量影响的证据仍不一致，需进一步澄清。

材料与方法

通过计算机检索VIP、万方、CNKI、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science和Cochrane Library等数据库，从建库至2025年6月，收集研究支架长度和数量与CAD患者PCI后ISR关系的病例对照研究。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，并根据各数据库特点进行调整。同时手动筛选纳入研究的参考文献以获取更多相关文献。

纳入标准包括：①研究对象为接受PCI的CAD患者，病例组为发生ISR者，对照组为未发生ISR者；②暴露因素为支架数量和/或支架长度；③结局指标为ISR，定义为冠状动脉造影显示支架内或其近远端边缘5mm内直径狭窄≥50%；④研究设计为病例对照研究。排除标准包括：①病例报告、综述或动物研究；②数据不全且无法联系作者获取补充信息的文献；③重复发表文献。

由两名评价者独立筛选文献、提取资料并交叉核对结果，分歧通过讨论或第三方裁决解决。提取信息包括：①研究基本特征：第一作者、发表年份、国家等；②研究对象基线特征；③偏倚风险评估关键要素；④结局指标及相关效应量。

采用非随机干预研究偏倚风险评价工具（ROBINS-I）由两名评价者独立进行偏倚风险评价，涵盖七个领域：混杂偏倚、参与者选择、干预措施分类、干预偏离、数据缺失、结果测量和选择性报告。

使用RevMan 5.4软件进行荟萃分析，计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。采用χ²检验（检验水准α=0.10）和I²统计量评估异质性。当I²<50%且P>0.10时采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。通过逐篇排除文献进行敏感性分析检验结果稳健性，采用漏斗图、Begg检验和Egger检验评估发表偏倚。

结果

初步检索获得1688篇相关文献，剔除436篇重复文献后，经标题和摘要筛选排除1226篇，最终全文评估后纳入18项研究，共6585例患者（ISR组1431例，对照组5154例）。12项研究报告了支架长度，10项研究报告了支架数量。基于ROBINS-I工具的偏倚风险评价显示，13项研究存在中度偏倚风险，5项研究为低偏倚风险。

对包含5223例患者的12项研究分析显示，支架长度与ISR风险显著相关[OR=1.05, 95%CI(1.04,1.07), P<0.00001]，存在显著异质性（P=0.002, I²=63%）。对包含3334例患者的10项研究分析表明，支架数量与ISR风险显著相关[OR=3.01, 95%CI(1.97,4.59), P<0.00001]，存在明显异质性（P<0.0001, I²=77%）。

敏感性分析显示，逐篇排除任一研究后总体效应估计值保持稳定，表明结果不受单个研究主导。漏斗图基本对称，Begg检验和Egger检验均未发现显著发表偏倚。

讨论

本荟萃分析发现，较长支架长度和较多支架数量均与CAD患者PCI后ISR风险增加显著相关，其中支架数量的效应尤为突出。这些结果强调了支架特性在决定PCI后ISR风险中的重要性。

ISR的发病机制涉及复杂病理过程，包括平滑肌细胞增殖迁移、持续炎症反应以及支架内新生动脉粥样硬化（ISNA）的发展。PCI过程中，支架长度和数量根据病变形态、成角情况和分支受累程度进行选择。较长支架会增加操作复杂性，需要更多球囊扩张，加剧血管损伤和炎症反应，从而升高ISR风险。实践中，为确保完全覆盖夹层或病变段并维持管腔通畅，支架通常延伸至病变血管造影边缘外数毫米。但较长支架可能造成更广泛的血管损伤并诱发不利血流动力学改变，创造ISR发生条件。Hong等研究发现支架长度≥40mm是CAD患者PCI后ISR的独立危险因素。延长支架长度可能加剧内皮损伤，同时对血管自然愈合过程产生负面影响，促进平滑肌细胞增殖迁移，最终导致再狭窄发生。

支架数量增加与ISR风险强烈相关，可能源于多支架植入后 amplified 的生物反应。多个支架引入更多异物材料，可能改变局部血流动力学，延迟血管愈合再生过程。此外，多支架接触面扩大，可能增强炎症激活和新生内膜增生。Li等报道ISR患者比非ISR患者接受了更多支架。重叠支架可引起几何干扰，扰乱层流，促进异常内皮生长。另外，植入多个支架增加血管阻力，需要更高释放压力，可能加重内皮损伤并触发血小板粘附，促进ISR发生。这种风险在小血管PCI中尤为突出，支架置入更可能引起内膜损伤和 subsequent 再狭窄。因此，最大限度减少支架数量成为PCI中的重要临床策略。

ISR发生发展受多种因素影响，包括支架类型、糖尿病、血管直径、临床表现（急性与慢性）、分叉病变和病变复杂性。深入了解其相互作用对制定有效ISR防治策略至关重要。糖尿病、分叉病变、小血管直径和复杂病变显著增加ISR风险。糖尿病患者中，促炎细胞因子上调可能加剧血管炎症并促进再狭窄。较长病变长度也与较高ISR风险相关；病变长度每增加10mm，直径狭窄百分比绝对增加7.7%。血管直径是另一个关键解剖因素，是BMS和DES植入后ISR的强预测因子。BMS的ISR风险显著高于DES。早期球囊血管成形术中冠状动脉ISR发生率超过50%，BMS应用将其降至20%-30%，DES进一步降至5%-15%。第二代DES采用改进的聚合物涂层和药物释放动力学，实现了更低的再狭窄率。本研究纳入的研究跨越相当长时期，覆盖了从BMS到第一、二代DES的技术演进，这种技术进步显著改变了再狭窄机制和发生率。未来研究应考虑按支架世代（特别是一代与二代DES比较）进行分层分析，以更好反映当代实践。接受复杂PCI（长支架/多支架）患者可能受益于强化抗栓治疗方案以降低血栓事件风险，但需平衡出血风险。Oliva等报道，在复杂PCI患者中，P2Y12抑制剂单药治疗相比标准双联抗血小板治疗（DAPT）在主要出血方面安全性更优，且不增加缺血事件。实际上，P2Y12抑制剂单药治疗的心肌梗死风险低于DAPT。BVS避免长期异物反应但携带较高早期支架内血栓风险，部分源于血管回缩和延迟内皮愈合。生物可降解支架在减少ISR方面具有潜在优势，这些支架可提供必要支撑和药物释放，随后逐渐降解同时促进血管自我修复能力。然而，尽管生物可降解支架在预防ISR方面展现前景，仍需进一步长期随访研究验证其安全性和耐久性。

研究局限性

本荟萃分析为支架长度和数量与ISR风险的关联提供了有力证据，但存在若干局限性。首先，可用研究数量有限，特别是来自某些地理区域和多样人群的研究，可能影响结果普适性。其次，虽未检测到显著发表偏倚，但未发表阴性结果的潜在影响不能完全排除。荟萃分析中存在显著异质性，可能源于报告的支架长度和数量差异以及样本量不同，这些因素可能影响结论可靠性。

结论

综上所述，本荟萃分析证实支架长度和数量是CAD患者PCI后ISR的重要危险因素，这些发现为临床医师支架选择提供了宝贵见解，并为支架设计和治疗策略优化研究提供了基础。鉴于样本量、研究设计和异质性方面的限制，需要未来高质量研究验证这些结果。