甲状腺癌节段性气管切除术的围手术期风险、区域控制与生存分析：MD安德森癌症中心大样本回顾性研究

本文深入探讨了甲状腺癌节段性气管切除术这一高难度术式的治疗效果与安全性。研究通过对120例患者（中位随访4.6年）的分析，证实该手术虽伴有较高并发症风险（22%患者需二次手术），但能实现79%的5年局部区域控制率（LRC）和77%的总生存率（OS），为局部晚期甲状腺癌患者提供了有效的根治性治疗方案。

　　

引言

局部晚期甲状腺癌即便在肿瘤生物学认知不断深入和新型系统疗法发展的背景下，仍是一项临床和技术上极具挑战性的疾病。手术切除通常是一线治疗，目标是切除所有宏观病灶。气管作为与甲状腺腺体解剖关系密切的结构，是第三常见的甲状腺外受侵部位。气管受侵程度可按Shin分期分为四个阶段，其中阶段3和4需采用窗式或节段性切除术。节段性气管切除术虽仅适用于不足1%的晚期甲状腺癌患者，但却是头颈外科中最具技术挑战性和高风险的手术之一。

材料与方法

数据提取

本研究经机构审查委员会批准后，回顾性纳入了2005年1月至2024年12月在MD安德森癌症中心接受气管切除术的晚期甲状腺癌患者。纳入标准为接受节段性气管切除术的患者，排除窗式切除、刮除切除或同时行全喉切除术者。从电子病历中回顾性提取人口统计学、病理学、治疗史、手术细节、术后并发症、辅助治疗及复发和生存数据。

定义

节段性气管切除术定义为360度切除颈部气管（至少一个完整气管环），随后进行端端吻合重建。暂时性甲状旁腺功能减退定义为术后iPTH低于15 pg/mL（正常范围15-65 pg/mL）需要补充骨化三醇或口服钙剂但持续时间短于6个月。永久性甲状旁腺功能减退定义为术后iPTH低于15 pg/mL且需要补充治疗超过6个月。

终点与统计分析

主要终点是总生存期（OS）和局部区域控制（LRC）。OS从气管切除手术日期计算至最后生存状态日期。LRC从手术日期计算至确认局部区域复发日期。采用Kaplan-Meier法进行时间-事件分析，使用Pearson卡方检验比较不同时期放疗使用率。

结果

患者特征

共纳入120例患者，中位随访时间4.6年（范围0.02-16.38）。男性62例（52%），女性58例（48%），中位年龄60岁。乳头状甲状腺癌（PTC）最常见（82例，68%），其余为滤泡性癌（FTC，9例，8%）、髓样癌（MTC，6例，5%）、低分化癌（PDTC，15例，12%）和间变性癌（ATC，8例，7%）。55例（46%）有既往甲状腺手术史，43例（36%）术前存在声带活动度减弱或固定。

手术结果

中位切除气管环数为4个（范围1-9）。45例（38%）需要切除食管肌层。17例（14%）在手术时放置了新气管造口管，12例（10%）在术后放置了新气管造口管，11例（9%）在末次随访时仍依赖气管造口。11例（9%）接受了游离组织移植，27例（23%）采用了带蒂肌瓣覆盖。

术后并发症

无术中死亡病例。最常见并发症是暂时性甲状旁腺功能减退（54例，45%），仅3例（3%）发展为永久性甲状旁腺功能减退。39例（33%）术后出现新发声带活动受限或固定，其中31例因肿瘤切除需要牺牲神经。26例（22%）在30天内因术后并发症再次手术，最常见原因是气管造口管放置（12例）、血肿（8例）和感染（6例）。中位住院时间为6天（范围2-67天）。3例（3%）发生围手术期死亡。

辅助治疗与生存结果

40例（33%）接受了辅助放射性碘治疗，54例（45%）接受了术后外照射放疗（EBRT），中位剂量60 Gy。2013年后接受术后EBRT的患者比例显著降低（35% vs 63%）。全队列的1年、3年和5年总生存率分别为93.1%、86.2%和77.3%，局部区域控制率分别为94.6%、83.7%和79.3%。乳头状甲状腺癌患者的5年总生存率和局部区域控制率分别为81.49%和80.68%。24例患者出现局部区域复发（21%），其中9例在中央颈部淋巴结，11例在侧颈淋巴结，4例涉及环状软骨和/或气管。

讨论

本研究报道了迄今为止最大系列的甲状腺癌节段性气管切除术，大多数患者在3年时存活且无局部区域疾病。这些结果是在具有显著治疗史的患者群体中取得的，包括既往手术（近50%）和高术前并发症/中央颈部结构侵犯。如文献所述，甲状腺癌的节段性气管切除术仍然是一项具有挑战性的手术，本队列中术后并发症和再次手术率相对较高。

过去十年中，随着多种FDA批准的甲状腺癌靶向治疗药物的出现，对术后EBRT的依赖减少。2014-2022年期间，整个研究队列和DTC患者中术后EBRT的使用显著减少。当前机构实践通常避免对气管切除术后的DTC患者使用术后EBRT。

约24%的患者在手术时或术后需要气管造口，其中超过三分之二最终能够拔管。应尽可能避免在气管切除手术时进行气管造口，因为这可能会影响气管吻合的结构完整性，并将唾液和细菌引入手术区域，可能使术后恢复复杂化。

与早期研究相比，本研究的双侧声带麻痹率显著较低（0% vs 35%），与其他近期研究结果一致。本研究的优势在于大样本量和专注于接受节段性气管切除术而非全喉切除术的特定患者群体，为了解接受保喉手术的气管受侵甲状腺癌患者的复杂多学科管理提供了宝贵见解。

结论

本研究代表了局部晚期甲状腺癌节段性气管切除术的最大单机构经验。研究证明超过80%的3年局部区域控制和总生存率。大多数患者有既往手术史和/或伴有其他中央颈部结构侵犯。这些病例的复杂性反映在接受节段性气管切除术患者较高的围手术期并发症风险中。虽然大多数并发症可以得到有效管理，但术后死亡率虽然罕见，仍然是潜在风险。过去十年中，随着该患者群体靶向治疗选择的出现，节段性气管切除术后辅助放疗的使用显著减少。鉴于疾病晚期表现和手术及术后恢复的复杂性，气管受侵的甲状腺癌患者应在具有高级甲状腺癌多学科专业知识的髙容量中心接受管理。