中低收入国家艾滋病与心理健康服务整合干预的有效性系统评价：对临床结局与政策制定的启示

为解决中低收入国家(LMICs)艾滋病(HIV)与心理健康共病负担重、服务碎片化的问题，研究人员系统评价了18项整合服务干预研究。结果显示，整合干预显著改善抑郁、创伤后应激障碍(PTSD)等心理健康症状（降幅超50%），并对ART（抗逆转录病毒治疗）依从性、病毒抑制等HIV相关结局产生积极影响，支持非专科人员提供服务的任务分担模式在LMICs的应用。

　　

在全球健康领域，艾滋病（HIV）与心理健康问题如同交织的藤蔓，相互加剧，构成复杂的公共卫生挑战。尤其是在资源有限的中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs），HIV负担沉重，而心理健康服务却常常因污名化、资源匮乏和服务体系割裂而被忽视。研究表明，HIV感染者罹患抑郁等心理问题的风险远高于普通人群，而心理问题又会反过来增加HIV感染风险、降低HIV预防措施（如PrEP）的依从性，并恶化HIV感染者的治疗结局（如降低ART依从性）。面对这种双向的恶性循环，将心理健康服务与HIV服务进行整合，提供可及、以人为本的一体化关怀，被视为破局的关键。世界卫生组织（WHO）也大力倡导这种整合策略。然而，尽管已有一些研究探索了整合模式，但过去的综述多聚焦于整合过程本身，而非其对健康结局的实际影响。为了填补这一证据空白，并为政策制定者和项目规划者提供决策依据，由约翰斯·霍普金斯大学等机构的研究人员领衔的团队，进行了一项系统评价，旨在评估在LMICs整合HIV与心理健康服务对改善健康结局的有效性。

研究者采用了系统性的方法。他们检索了PubMed、CINAHL、Sociological Abstracts、PsycINFO和EMBASE等多个电子数据库，时间跨度为2000年1月至2024年1月，并进行了前后引文追溯。研究纳入标准包括：在LMICs开展；评估了HIV与心理健康服务的整合；采用了前后对照或多组比较的设计（如随机对照试验RCT）；排除了仅关注物质使用服务的研究。两位评审员独立进行文献筛选和数据提取，并使用Evidence Project工具评估偏倚风险。由于研究间存在异质性，未进行Meta分析，而是对结果进行了叙述性汇总。

研究结果

纳入研究特征

最终共纳入18项研究，涉及9729名参与者。其中17项研究在撒哈拉以南非洲开展，1项在南亚（尼泊尔）。10项为随机对照试验（RCT）。绝大多数研究（17项）采用了任务分担（task-sharing）模式，即由非精神健康 specialists（如社区支持工作者、HIV咨询师、初级保健护士）来提供心理健康干预。研究的偏倚风险普遍较高，主要体现在随访率低和缺乏对参与者的随机选择。

心理健康相关结局

14项研究报告了抑郁结局，3项报告了PTSD结局，5项报告了功能/残疾结局。使用的评估工具多样，如PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9）、CES-D（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale）、BDI-II（Beck Depression Inventory）和MINI（Mini-International Neuropsychiatric Interview）等。整合干预对心理健康结局显示出高度一致的积极效果。与仅接受HIV服务的对照组或基线相比，整合干预显著降低了抑郁和PTSD的症状评分，降幅常常超过50%，并降低了相关诊断的可能性。

HIV相关结局

5项研究报告了ART依从性，3项报告了病毒抑制（均定义为<1000 copies/mL），5项报告了HIV污名（stigma）。与心理健康结局相比，HIV相关结局的证据更为有限，结果也更为混合。虽然一些研究显示整合干预改善了ART依从性、病毒抑制率或降低了HIV污名，但许多其他研究并未显示出统计学或临床上有意义的变化。

按干预分组的研究发现

研究者将纳入研究按目标人群和干预地点分为四组进行描述：

1. 1.
   将心理健康诊断/筛查整合入现有HIV服务（2项研究）： 两项在乌干达的RCT发现，非选择性抑郁筛查比选择性筛查更易识别出抑郁患者；结构化的抑郁治疗协议与临床判断模型在缓解抑郁症状方面效果相当。
2. 2.
   将心理健康治疗整合入HIV临床服务（9项研究）： 在HIV诊所整合心理治疗或药物治疗。试验研究表明，整合干预极大地改善了心理健康结局，但对临床HIV结局（如ART依从性、病毒载量）的影响有限。一项大型整群RCT显示，接受团体支持心理治疗的参与者抑郁、PTSD症状和功能评分改善更显著，且24个月时显示出更好的ART依从性和病毒抑制率。
3. 3.
   面向HIV感染者的社区整合心理社会干预（5项研究）： 在社区或家庭由社区健康支持者提供综合干预。这些干预在改善抑郁结局和ART依从性方面显示出优于标准HIV护理的效果。
4. 4.
   将心理健康服务整合入HIV预防服务（2项研究）： 针对有HIV感染风险的青少年。研究发现干预后心理健康问题减少，HIV知识提高，但对HIV风险行为的影响有限。

讨论与结论

本系统评价表明，在LMICs，将心理健康服务整合到HIV服务中的干预措施能一致且显著地改善接受者的心理健康状况，支持其更广泛的实施。有限的证据表明，这些干预措施，特别是社区为基础的干预，也可能改善ART依从性和病毒抑制。鉴于多种服务提供模式都显示出有效性，建议卫生项目规划者利用本地可用资源开发适合当地的项目。

研究也指出了当前证据的若干局限和未来方向。首先，研究几乎全部来自撒哈拉以南非洲，需要在其他HIV高负担地区（如加勒比海、中亚东南亚、东欧）开展更多研究。其次，较少研究测量抑郁和PTSD以外的心理健康状况。第三，许多研究未报告HIV相关结局，或其随访时间可能不足以观察到这些结局的变化。此外，文化因素在心理健康评估和干预中至关重要，常用筛查工具（如PHQ-9）在不同文化背景下的适用性需要进一步验证。研究的严谨性也参差不齐，许多研究存在样本量小、缺乏对照组或随机化、随访率低、随访时间短等问题。

尽管如此，这项综述的一个主要优势在于同时提取了心理健康和HIV相关的结局，全面展示了整合干预的有效性。总之，该研究为在资源有限 settings 中推广整合HIV与心理健康服务提供了有力的证据支持，并明确了未来需要加强研究的领域。