基于MRI STIR序列高信号的颈椎小关节内皮质类固醇注射治疗：一项前瞻性多中心病例系列研究

本刊推荐：为解决颈椎小关节源性疼痛的治疗难题，研究人员针对MRI STIR序列显示关节周围水肿的患者群体，开展颈椎小关节内皮质类固醇注射(IA FJI)的多中心前瞻性研究。结果显示该干预在短期(2-4周)内可获得64%疼痛缓解率(≥50% NRS改善)和86%患者自述改善(GPC)，但中期(3个月)疗效降至35%。研究表明MRI生物标志物可能筛选出对抗炎注射应答的亚群，为精准介入治疗提供新思路。

　　

颈痛作为全球第四大致残因素，其诊疗一直是康复医学领域的重大挑战。在众多病因中，颈椎小关节(facet joint)源性疼痛尤为常见——特别是在挥鞭样损伤后，发生率高达60%。然而令人困扰的是，虽然保守治疗通常被推荐为首选方案，但其疗效证据却十分有限。目前唯一被高质量研究证实有效的介入治疗方法是射频神经切断术(RFN)，但该技术存在操作复杂、术后无力甚至"垂头综合征"以及高达20%的神经炎发生风险等局限性。相比之下，关节内皮质类固醇注射虽被广泛使用，但既往随机对照研究并未显示其显著益处，这可能与患者选择标准不当有关。

传统的影像学检查如X线、CT或常规MRI在诊断小关节源性疼痛方面价值有限，因为这些退行性改变在无症状人群中同样常见。而MRI STIR(短时反转恢复)序列能够有效检测水肿信号，为诊断小关节滑膜炎提供了新的可能性。理论上，具有关节周围水肿影像学表现的患者可能对抗炎治疗更为敏感，但这一假设此前从未得到系统验证。

在此背景下，由斯坦福大学领衔的多中心研究团队开展了这项开创性工作。研究人员假设，通过MRI STIR序列发现的关节周围高信号可能作为一种生物标志物，帮助筛选出最可能从关节内皮质类固醇注射中获益的患者群体。这项初步研究旨在收集疗效数据，为后续高质量随机研究提供依据。

研究团队采用了严谨的方法学设计。他们在三个医疗中心连续招募了33例患者，这些患者均存在轴性颈痛和MRI STIR序列显示的关节周围水肿。所有注射操作均遵循国际疼痛与脊柱介入学会(IPSIS)指南，由经验丰富的介入脊柱医生在透视引导下完成。每个显示异常信号的关节都注射了20mg DepoMedrol与利多卡因的混合液。主要结局指标是注射后2-4周和3个月时疼痛数字评分量表(NRS)改善≥50%的患者比例，次要结局包括颈部残疾指数(NDI)和整体感知变化(GPC)。

关键技术方法包括：多中心前瞻性病例系列设计；基于MRI STIR序列影像学生物标志物的患者选择；透视引导下颈椎小关节内注射技术；使用标准化结局指标(NRS、NDI、GPC)进行评估；对失访数据进行多重敏感性分析。

研究结果方面，在患者样本特征上，研究纳入了33例平均年龄62岁的患者，症状中位持续时间11个月。87.9%患者接受单关节单侧注射，最常注射的关节是C3-4(43.2%)和C4-5(40.5%)，这一分布与传统基于诊断性 medial branch block 的研究结果不同，提示可能存在不同的病理机制。

主要结局结果显示，在2-4周随访时，64%的患者达到治疗成功标准(95%CI:46-79%)，86%的患者报告GPC改善，NDI平均分从19.3显著改善至8.9。然而到3个月时，成功率降至35%(95%CI:19-54%)，GPC改善率降至50%，NDI平均分为11.0。敏感性分析显示，即使在最差情况下，2-4周成功率仍达54.6%，但3个月时降至27.3%。

统计分析进一步证实，排除接受RFN的患者后，2-4周时NRS疼痛评分中位数下降4分(p<0.001)，NDI下降10分(p<0.001)；3个月时NRS下降2分(p=0.005)，NDI下降6分(p=0.003)，均达到最小临床重要差异(MCID)。

讨论部分指出，这是首个针对MRI STIR序列筛选的颈椎小关节疼痛患者接受关节内皮质类固醇注射的前瞻性研究。虽然短期结果令人鼓舞，但中期疗效衰减明显，这与其它滑膜关节皮质类固醇注射的研究结果一致——初始反应良好但效果随时间减弱。与基于生理学标志物(诊断性 medial branch block)的RFN相比，这种基于影像学生物标志物的方法可能识别出不同的患者亚群。

研究存在若干局限性：缺乏对照组，无法完全排除自然病程或其他协同干预的影响；15-21%的失访率可能引入偏倚；样本量较小仅为初步探索性质量。作者强调，在最差情况分析下解释结果更为谨慎。

结论认为，颈椎小关节内皮质类固醇注射可为MRI STIR序列显示关节周围水肿的患者提供短期疼痛缓解，但中期疗效不够理想。这种治疗可能适用于RFN禁忌或C7-T1水平（该部位RFN靶神经定位尚未明确）的特殊情况。本研究为使用影像生物标志物指导介入治疗提供了概念验证，为进一步随机对照研究奠定了基础，代表了精准医学在介入疼痛管理领域的有益尝试。