量化医疗补助工作要求对死亡率和发病率的影响：一项建模研究

《The Lancet Regional Health - Americas》：Quantifying the mortality and morbidity impact of medicaid work requirements: a modeling study

Medicaid工作要求政策可能导致美国每年超7000至9200例额外死亡及数万例慢性病未控制病例，各州因行政能力差异影响显著。

　　美国最近通过的《一个大美法案》（One Big Beautiful Bill）将联邦层面的医疗补助（Medicaid）工作要求正式纳入法律，标志着这一政策从提案变为强制性国家规定。该政策的核心在于要求部分医疗补助受益者参与一定量的工作活动，包括工作时间、职业培训或其它符合资格的项目，以维持其医疗补助资格。这一举措在州层面曾作为试点政策实施，例如阿肯色州和新罕布什尔州，但结果表明，由于行政执行的复杂性，大量受益者实际上失去了医疗补助资格。本研究基于这一背景，旨在评估医疗补助工作要求对国家及各州公共卫生影响的具体后果。

### 政策背景与影响

医疗补助是一项由联邦政府与各州政府共同资助的医疗保障计划，主要为低收入人群提供保险服务。自《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）实施以来，各州可以选择扩大医疗补助的覆盖范围，从而显著降低无保险人口比例。然而，随着联邦政策的推行，医疗补助的覆盖资格逐渐受到工作要求的限制。这些要求不仅增加了受益者的行政负担，还可能对他们的健康状况产生深远影响。研究指出，尽管政策制定者强调工作要求有助于促进个人自立，但大量受益者本身面临经济和社会挑战，而这些挑战往往与保险覆盖缺失密切相关。因此，实施工作要求可能会加剧他们本已脆弱的健康状况。

在阿肯色州和新罕布什尔州的早期试点中，医疗补助工作要求的执行过程中出现了显著的受益者流失。在阿肯色州，25%的医疗补助受益者在政策实施后的六个月内失去了保险，其中89%的人在一年后仍未能重新获得资格，主要原因包括对报告规则的误解以及难以访问在线系统。新罕布什尔州则因担心大量居民可能因行政障碍而失去保险，最终决定暂停该政策。这些案例揭示了政策执行过程中存在的实际困难，以及可能带来的健康后果。

### 方法与模型构建

本研究基于我们之前开发的建模框架，扩展分析了医疗补助覆盖流失对国家和各州的超额死亡率和未控制慢性疾病负担的影响。研究设计了三种不同的覆盖流失情景，分别基于国会预算办公室（Congressional Budget Office, CBO）的预测以及阿肯色州和新罕布什尔州的实际实施数据。这些情景反映了政策实施过程中可能出现的不同程度的覆盖流失，以及各州在执行工作要求时的行政能力差异。

为了模拟不同情景下的健康影响，研究采用了三种主要的慢性疾病——糖尿病、高血压和高胆固醇——作为衡量指标。研究假设，随着医疗补助覆盖的减少，这些疾病的控制率将下降，从而导致更多的未控制病例。研究团队利用国家层面的疾病流行率和控制率数据，结合各州的覆盖流失情景，计算出这些疾病在未控制状态下的新增病例数。此外，研究还考虑了不同州在自动豁免机制上的效率差异，以及受益者在手动报告过程中的非合规率，这些因素共同影响了最终的健康后果预测。

### 主要发现

研究结果显示，医疗补助工作要求的实施可能导致美国每年发生7049至9252例超额死亡。这一范围的死亡人数取决于覆盖流失的规模，其中CBO的预测（480万人失去医疗补助资格）对应的死亡人数为7049例，而基于阿肯色州和新罕布什尔州实施数据的情景则分别导致8077例和9252例死亡。此外，研究还估计了未控制慢性疾病的新增病例数，包括113,607例未控制糖尿病、135,135例未控制高血压和37,800例未控制高胆固醇。

在州层面，研究发现覆盖流失和超额死亡的分布存在显著差异。例如，阿肯色州和新罕布什尔州的实施经验表明，即使在政策正式实施后，覆盖流失仍然广泛发生。研究进一步分析了各州的行政能力对覆盖流失和健康后果的影响。数据显示，某些州如北卡罗来纳州和罗得岛州，由于具备较高的自动豁免效率，能够有效减少超额死亡的发生。然而，像宾夕法尼亚州和南达科他州等行政能力较弱的州，可能只能避免少于30%的潜在死亡。这种差异反映了不同州在政策执行过程中面临的挑战和资源分配的不同。

### 行政能力的重要性

研究特别强调了行政能力在医疗补助工作要求实施中的关键作用。自动豁免机制的效率直接影响到受益者的覆盖维持情况。一些州通过数据匹配和简化流程，能够快速识别符合条件的豁免者，从而减少不必要的覆盖流失。相比之下，行政能力较弱的州则需要依赖复杂的报告系统，这可能导致大量受益者因无法满足报告要求而失去保险资格。此外，非合规率也是影响覆盖流失的重要因素，尤其是在手动报告流程中，许多受益者可能因操作困难或信息不明确而未能及时提交所需材料。

研究还提出了一种基于效率的覆盖流失情景，该情景结合了各州的自动豁免能力和非合规率，以更全面地反映政策实施的实际效果。结果显示，覆盖流失和超额死亡在不同州之间差异显著，某些州如加利福尼亚州可能面临超过2100例的超额死亡，而像北达科他州和南达科他州等小州的超额死亡则相对较少。这一发现突显了政策实施过程中，行政能力差异对公共健康影响的重要性。

### 健康后果的广泛性

研究指出，医疗补助工作要求的实施不仅会对死亡率产生影响，还可能导致慢性疾病的控制率下降。由于失去保险，许多受益者将无法获得必要的药物和医疗服务，这可能使他们的慢性疾病状况恶化。例如，糖尿病患者可能因无法获得胰岛素或其他治疗药物而面临更高的并发症风险，高血压患者可能因缺乏定期监测而无法有效控制血压，高胆固醇患者则可能因无法获得降脂药物而增加心血管疾病的风险。

此外，研究还考虑了政策对不同年龄段人群的影响。数据显示，55至64岁年龄段的受益者可能面临更高的健康风险，因为他们本身就有较高的死亡率和慢性疾病患病率。因此，医疗补助工作要求的实施对这一群体的健康影响可能更为显著。研究进一步指出，尽管政策制定者可能认为工作要求有助于促进个人自立，但实际效果可能与预期存在较大差距。

### 政策实施的挑战与局限性

研究团队在分析过程中也承认了政策实施过程中可能存在的挑战和局限性。首先，由于缺乏个体层面的健康数据，研究假设受影响人群的健康风险是平均的，但实际数据表明，失去医疗补助资格的人群往往具有更高的健康风险。其次，研究的模型基于历史数据和观察结果，可能无法完全预测未来政策实施的具体影响。例如，研究团队在分析中使用了CBO的2034年预测，但这一预测并未考虑实际执行中可能出现的复杂情况。

此外，研究还提到，一些州在实施类似政策时，行政成本占据了预算的大部分，而实际受益者却寥寥无几。例如，佐治亚州的“通向保险之路”计划（Pathways to Coverage）在2023年启动，但仅实现了不到5%的预期受益者。这种行政效率低下不仅影响了政策的实施效果，还可能对受益者的健康产生负面影响。

### 公共卫生政策的启示

本研究的结果为公共卫生政策的制定和实施提供了重要的参考。首先，政策制定者需要充分认识到，医疗补助工作要求的实施可能会对受益者的健康状况产生显著影响，尤其是在行政能力较弱的州。因此，在设计和实施政策时，应优先考虑如何提高自动豁免机制的效率，简化手动报告流程，并提供必要的支持和指导，以减少不必要的覆盖流失。

其次，研究结果也提醒政策制定者，不能仅仅关注经济和就业方面的目标，还应充分考虑公共卫生后果。医疗补助的覆盖流失可能导致慢性疾病的恶化，增加医疗成本，并对社会整体健康产生负面影响。因此，在政策设计过程中，应综合评估其对公共健康的影响，并采取相应的措施来减轻潜在的健康风险。

最后，研究还指出，未来的研究应关注政策实施的实际效果，并探索如何通过改进行政流程和提高受益者的参与度来减少健康危害。特别是在行政能力有限的州，政策的执行效果可能更加不理想，因此需要更多的资源和技术支持，以确保政策能够公平有效地惠及所有符合条件的受益者。

### 结论

总体而言，医疗补助工作要求的实施可能对美国的公共卫生产生深远影响。研究结果显示，政策可能导致每年数千例的超额死亡，并增加大量未控制慢性疾病的病例。这些健康后果不仅与政策本身的严格性有关，还受到各州行政能力的显著影响。因此，政策制定者在实施过程中，应充分考虑不同州的实际情况，并采取针对性措施，以减少不必要的覆盖流失和健康风险。同时，研究也强调了公共卫生政策与经济政策之间的复杂关系，提醒我们在制定政策时，应更加注重其对公众健康的潜在影响。