基于社区的服务与基于设施的服务在提高柬埔寨丙型肝炎筛查率方面的效果比较：一项群组随机对照试验（ANRS 12384 Cam-C研究）

《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》：Community-based versus facility-based services to improve hepatitis C screening in Cambodia: a cluster randomized controlled trial (ANRS 12384 Cam-C study)

社区基线HCV快速检测策略显著提高筛查覆盖率至78.1%，较设施基线策略（67.3%）提升2.18倍。研究证实社区健康工作者（CHWs）在家完成检测和干血斑采样能有效突破医疗资源瓶颈，与后续临床治疗衔接顺畅。关键成果涉及高年龄、女性及非活动人群的筛查效能提升，为柬埔寨2030年消除丙肝提供可复制方案。

　　该研究探讨了柬埔寨地区针对40岁以上成年人的新型社区为基础的丙型肝炎病毒（HCV）筛查策略的效果。研究团队由来自柬埔寨金边大学卫生科学学院的科学家和来自法国的专家组成，他们共同设计并实施了一项随机对照试验，旨在评估社区健康工作者（CHWs）在家庭或社区外的特定场所进行快速诊断测试（RDT）和干血斑（DBS）采集与设施内HCV筛查的比较效果。这一研究结果对于柬埔寨国家HCV消除计划具有重要意义，因为它为改善HCV诊断和治疗的可及性提供了新的策略。

在柬埔寨，HCV感染的估计患病率在45岁以上成年人中约为5%。由于地理分布不均、诊断和治疗资源有限，尤其是农村地区，这一流行病对国家公共卫生构成了重大挑战。尽管柬埔寨政府在2016年启动了一个雄心勃勃的国家HCV消除战略，但目前HCV感染者的诊断率和治疗率仍然较低，只有约23%的人知道自己感染了HCV，而其中仅有12%接受了治疗。因此，寻找能够有效提高筛查和诊断率的创新方法成为当务之急。

本研究采用了一种平行臂的集群随机对照试验设计，比较了两种HCV筛查策略：一种是设施内由医疗工作者执行的HCV RDT和全血采集，另一种是社区内由CHWs执行的HCV RDT和DBS采集。通过这种方式，研究团队能够评估社区为基础的策略在提高HCV筛查覆盖率方面是否比传统设施内策略更有效。研究结果表明，社区为基础的策略在HCV筛查和诊断方面具有显著优势，具体表现为更高的筛查参与率和更广泛的覆盖率。这表明，通过培训CHWs进行HCV筛查和诊断，可以有效提高脆弱人群的参与度。

研究团队选择了柬埔寨的暹粒和金边两个省份，共划分了八个地理区域，每个省份四个区域。这些地理区域被随机分配到两种策略中，以确保研究的公正性和科学性。在设施内策略中，CHWs负责向居民提供HCV筛查信息，并引导他们前往附近的卫生中心进行RDT测试。如果结果为阳性，医疗工作者会进一步采集全血样本，用于确认性HCV RNA检测。而在社区为基础的策略中，CHWs不仅提供信息，还直接在居民家中或社区指定地点进行RDT测试，并采集DBS样本用于RNA检测。这一策略的关键在于将HCV筛查和诊断的步骤从设施内转移到社区中，以提高可及性。

研究发现，社区为基础的策略在HCV筛查和诊断方面表现更佳。7692名参与者中有5590人（72.7%）实际接受了HCV RDT或RDT/RNA筛查。其中，社区为基础的策略覆盖了78.1%的参与者，而设施内策略仅为67.3%（p < 0.001）。这表明，社区为基础的策略在提高筛查参与率方面具有显著优势。此外，社区为基础的策略还显著增加了女性、老年人、独居者和无工作人群的筛查率，这有助于减少性别和社会经济差异对HCV服务获取的影响。

研究还分析了两种策略在确认性检测和治疗开始率方面的差异。虽然社区为基础的策略在确认性检测率方面略低于设施内策略，但其在HCV主动感染检测率和治疗开始率方面没有显著差异。这意味着，社区为基础的策略主要提升了HCV筛查的覆盖率，而一旦人们知晓自己的感染状态，后续的治疗和护理流程并不受筛查策略的影响。这一发现对于优化HCV筛查和治疗的流程具有重要意义，因为它表明，社区为基础的策略可以作为设施内策略的有效补充。

此外，研究团队还发现，社区为基础的策略在提高HCV筛查和诊断的可及性方面具有独特优势。通过培训CHWs进行HCV筛查，可以有效地将这一服务扩展到更偏远和难以接触到的地区，从而弥补传统设施内筛查的不足。这种策略不仅提高了筛查率，还通过减少医疗工作者的工作负担，使得HCV服务能够更加高效地运行。研究还指出，将社区为基础的筛查策略纳入国家HCV消除计划，可以显著提升其整体效果，并有助于实现柬埔寨在2030年消除HCV的目标。

在实施方面，研究团队采用了多阶段的集群抽样方法，确保样本的代表性。通过在每个地理区域中随机选择村庄，并对每个村庄内的家庭进行筛查，他们能够有效覆盖不同社会经济背景的群体。这种设计不仅提高了研究的科学性，还确保了结果的可靠性和可推广性。研究还强调了社区为基础的策略在实施过程中的灵活性，以及其在提高HCV筛查和诊断覆盖率方面的潜力。

该研究的局限性包括样本中HCV阳性病例数量较少，这可能影响对筛查策略之间差异的统计分析。然而，研究的总体样本量较大，且具备足够的异质性，能够识别出特定群体，如中年男性和工作强度高的个体，从而为未来的策略设计提供依据。此外，研究并未深入探讨社区为基础的策略在现实中的实施方式和长期可持续性，但研究团队认为，借鉴柬埔寨在疟疾防控方面的成功经验，这种策略在长期实施中是可行的。

研究结果表明，社区为基础的HCV筛查策略可以成为柬埔寨及其他类似HCV流行病模式国家的重要工具。它不仅提高了HCV筛查和诊断的可及性，还促进了HCV服务的普及，特别是在农村和边缘化群体中。未来的研究需要进一步评估这种策略的成本效益，以及其在更大范围内的实施可能性。通过将社区为基础的策略与设施内策略相结合，柬埔寨可以更有效地应对HCV流行病，实现其国家目标。

综上所述，这项研究提供了重要的证据，表明社区为基础的HCV筛查策略在提高筛查覆盖率和诊断率方面具有显著优势。它不仅改善了脆弱人群的HCV服务获取，还为国家HCV消除计划提供了可行的解决方案。研究结果强调了培训社区健康工作者在HCV筛查和诊断中的关键作用，并展示了这种策略在不同地区的可复制性和可扩展性。未来，通过进一步的实施研究和成本效益分析，这种策略有望在全球范围内推广，以提高HCV筛查和治疗的效率。