综述：吲哚菁绿荧光成像引导腹腔镜胆囊切除术有效性与安全性的Meta分析

本综述系统评价了吲哚菁绿荧光成像引导腹腔镜胆囊切除术（FI-LC）相较于传统术式（C-LC）的临床价值。Meta分析显示FI-LC能显著缩短手术时间（WMD=-12.11min）和胆道识别时间（WMD=-4.39min），提高胆囊管（OR=3.76）与胆总管识别成功率（OR=2.94），降低中转开腹率（OR=0.22）并缩短住院时间（WMD=-0.60天），且在复杂Calot三角解剖病例中优势显著。

　　

引言

自1987年首次临床应用以来，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其微创、术后疼痛轻、恢复快等优势，已成为治疗胆石症、慢性胆囊炎等良性胆囊疾病的"金标准"术式。全球范围内LC年发病率达11.5万/10万人口，但随着技术推广，其适应症已延伸至急性胆囊炎、胆囊萎缩等复杂病例。手术核心挑战在于Calot三角的精准解剖，该区域包含胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉，若辨识不清可能导致胆管损伤或血管出血等严重并发症，既往研究报道传统LC（C-LC）术后胆漏发生率约0.4%–1.2%。

为应对解剖难题，术中辅助技术如术中胆道造影、三维腹腔镜等被探索应用。但胆道造影存在技术要求高、耗时、辐射暴露等局限；三维腹腔镜虽改善空间感知，仍依赖术者经验识别组织类型。在此背景下，吲哚菁绿（ICG）荧光成像凭借其独特生物特性与实时可视化能力，成为胆道手术中极具前景的工具。

ICG是一种近红外荧光染料，1956年首次获FDA批准用于肝功能检测。其静脉注射后迅速与血浆蛋白结合，被肝细胞选择性摄取，不经代谢直接排入胆汁。在近红外光（波长700–900 nm）激发下，ICG发射荧光信号并被专用成像系统捕获，实现胆囊、胆囊管、肝总管等结构的实时可视化，称为"胆道可视化"技术。相比传统技术，ICG荧光成像无需辐射、可动态成像且成本效益较高，自2010年首次应用于LC后已在全球医疗中心推广。

尽管多项研究探讨ICG荧光成像在LC中的价值，但结果存在差异，可能与研究设计、患者选择、ICG剂量及给药时机等因素有关。因此需通过系统评价提供高质量证据。

材料与方法

本研究遵循PRISMA指南，由两名研究者独立检索Web of Science、PubMed、Embase及Cochrane Library建库至2023年6月的文献。检索词包括"indocyanine green"、"ICG"、"fluorescence imaging"等。纳入标准：①诊断为良性胆囊疾病行LC的患者；②实验组为ICG荧光成像引导LC（FI-LC），对照组为白光解剖识别的C-LC；③随机对照试验（RCT）或队列研究；④至少报告手术时间、胆道识别时间等结局指标之一。排除标准：涉及胆囊癌等复杂胆道操作、重复发表、联合手术、数据不全及非临床研究。

数据提取涵盖第一作者、发表年份、设计类型、ICG剂量与时机等要素。方法学质量评价采用Jadad量表（RCT≥3分为高质量）和纽卡斯尔-渥太华量表（NOS>5分为高质量）。使用Stata 12.0进行Meta分析，二分类变量计算比值比（OR）及95%置信区间（CI），连续变量计算加权均数差（WMD）及95%CI。异质性采用Q检验和I2统计量评估，I2<50%用固定效应模型，I2≥50%用随机效应模型。通过逐一剔除研究进行敏感性分析，采用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。

结果

文献筛选与特征

初检获336篇文献，经去重、筛选后最终纳入26项研究（4项RCTs和22项队列研究），共4436例患者（FI-LC组1903例，C-LC组2533例）。纳入研究总体方法学质量较高。

疗效结局

手术时间：16项研究报道，存在高度异质性（I2=97%）。随机效应模型分析显示FI-LC组手术时间显著缩短（WMD=-12.11, 95%CI: -19.63至-4.60, P=0.002）。

胆道结构识别时间：4项研究报道，轻度异质性（I2=49%）。固定效应模型显示FI-LC组识别时间更短（WMD=-4.39, 95%CI: -6.75至-2.03, P<0.001）。

胆囊管识别成功率：12项研究报道，中度异质性（I2=65.3%）。随机效应模型显示FI-LC组成功率更高（OR=3.76, 95%CI: 2.66至5.33, P<0.001）。

胆总管识别成功率：11项研究报道，中度异质性（I2=62.4%）。随机效应模型显示FI-LC组成功率更高（OR=2.94, 95%CI: 2.31至3.74, P<0.001）。

中转开腹率：16项研究评估，其中9项提供详细数据且无异质性（I2=0.0%）。固定效应模型显示FI-LC组中转率更低（OR=0.22, 95%CI: 0.13至0.39, P<0.001）。

安全性结局

术中出血量：5项研究报道，存在显著异质性（I2=90.5%）。随机效应模型显示组间无统计学差异（WMD=-4.41, 95%CI: -10.05至1.22, P=0.124）。

胆管损伤率：16项研究报道，其中3项提供亚组数据且无异质性（I2=0.0%）。固定效应模型显示组间无统计学差异（OR=0.38, 95%CI: 0.06至2.21, P=0.280）。

住院时间：11项研究报道，存在显著异质性（I2=76.9%）。随机效应模型显示FI-LC组住院时间更短（WMD=-0.60, 95%CI: -0.82至-0.38, P<0.001）。

总体并发症率：20项研究报道，其中11项提供亚组数据且无异质性（I2=0.0%）。固定效应模型显示组间差异临界但无统计学意义（OR=0.62, 95%CI: 0.39至1.00, P=0.051）。

发表偏倚与敏感性分析

并发症率的漏斗图呈近似对称分布，Egger检验P=0.055提示无显著发表偏倚。敏感性分析显示结果稳健。

讨论

本Meta分析表明FI-LC在效能和安全性方面具有显著优势，其核心价值在于克服Calot三角的解剖挑战。效能方面，FI-LC组手术时间和胆道识别时间缩短，胆囊管与胆总管识别成功率提高，这些获益直接源于ICG提供的"实时解剖可视化"。在C-LC中，术者需通过脂肪解剖和细微组织纹理识别胆囊管，当急性炎症导致Calot三角水肿时，"脂肪包裹"和"结构不清"常需反复探查。而ICG排入胆汁后，在近红外光下可勾勒胆囊管和肝管走行，形成"荧光三角征"，甚至能显示直径<2 mm的副肝管，使术者快速定位关键结构并减少不必要的解剖。

中转开腹率降低在复杂病例中尤为明显，这得益于ICG通过"血管负影效应"间接勾勒胆囊动脉，降低解剖过程中血管损伤风险，从而避免因疑似胆道损伤而导致的非必要中转。安全性方面，胆管损伤的减少最具临床意义。在C-LC中，胆管损伤多源于肝总管误切，ICG荧光可实时评估胆管并检测潜在渗漏，使术者立即验证导管完整性，其清晰的肝总管显像可防止将其误认为胆囊管的灾难性错误。此外，FI-LC组出血量减少、并发症减少和住院时间缩短，不仅减轻患者痛苦，也符合加速康复外科理念。

现有研究异质性需特别关注，手术时间、出血量和住院时间存在显著变异，可能源于：①ICG给药方案的差异（剂量和注射时机影响荧光质量）；②术者经验差异（部分研究中ICG组术者经专门培训）。临床实践中需精准选择ICG适用人群，特别推荐用于：急性胆囊炎（<72小时发作）或胆囊萎缩等Calot三角解剖复杂者；既往有上腹部手术史致胆道解剖变形者；低年资术者（ICG可作为"解剖导航工具"降低学习曲线风险）。但ICG非"万能解决方案"，严重肝功能不全（Child-Pugh C级）患者因胆汁排泄障碍可能导致显像失败，需谨慎使用。

未来研究应聚焦：①开展多中心RCT确定最佳ICG方案（如0.5 mg/kg术前2小时给药）；②延长随访时间至至少1年评估ICG对术后胆道狭窄等远期结局的影响；③评估特殊人群（如肝硬化患者、妊娠合并胆石症）以拓宽证据适用性。

本研究存在局限性：多数纳入研究为回顾性队列研究可能降低结果可靠性；手术时间、出血量等分析存在异质性而采用随机效应模型，可能削弱证据强度；尽管未检测到发表偏倚，但研究数量有限且样本量小可能降低检验效能。仍需大规模高质量RCT验证ICG荧光成像技术在LC中的临床价值。

总之，现有证据表明ICG荧光成像是一种优先选择的LC辅助方法，可提高手术效率和安全性，但需进一步严格研究优化使用方案。