综述：TIPS复习：适用情况、复习技巧以及复习失败时需要考虑的因素

《Technovation》：TIPS Revision: Indications, Techniques, and What to Consider When Revision Fails

本文系统回顾了TIPS修订的适应症、监测策略及技术方法，指出超声作为常规监测手段存在局限性，需结合新型影像技术如4D MRI和CEUS。提出并行TIPS、靶向球囊扩张等创新术式，并探讨 Splenic artery embolization和Denver shunt等辅助治疗在难治性腹水中的应用，强调个体化评估与多模态监测的重要性。

　　TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）作为治疗门脉高压相关并发症的重要手段，近年来在临床应用中取得了显著进展。尤其在覆盖支架技术普及后，TIPS的一年原始通畅率大幅提高，从24%-54%提升至93%。然而，即便技术进步，TIPS功能障碍仍然在约10%-20%的患者中发生，且随着时间推移，发生率逐渐上升。这一现象不仅影响患者的生存质量，还可能引发一系列严重的临床问题，如顽固性腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。因此，TIPS的维护与修正成为肝病管理中不可或缺的一环。本文将围绕TIPS修正的适应症、监测策略、技术手段及其局限性，特别是新型技术如并行TIPS的出现，进行深入探讨。

### TIPS功能障碍的类型与发生机制

TIPS功能障碍可以分为早期和晚期两种类型。早期功能障碍通常在TIPS置入后30天内发生，常见原因包括支架放置不当、支架内狭窄、术前脾切除等情况。晚期功能障碍则主要与支架内膜增生有关，即在支架内部形成瘢痕组织，逐渐导致分流通道变窄。这一过程与门静脉压力升高密切相关，其发生机制涉及门静脉血流动力学的改变，包括血流速度的降低和方向的改变。此外，支架内血栓形成也可能导致TIPS功能障碍，特别是在门静脉高压复发或胆道瘘形成的情况下。

### 监测策略与技术手段

目前，TIPS术后监测的主要手段是多普勒超声检查。根据美国肝病研究学会（AASLD）的推荐，常规的监测时间点包括术后1-4周、3个月、6个月以及每6个月一次。多普勒超声能够评估门静脉的平均最大流速（mVPmax）以及分流内部的血流方向，这些参数对于判断TIPS是否出现功能障碍具有重要意义。例如，当mVPmax低于28 cm/s（肝流向肠）或低于39 cm/s（肠流向肝）时，提示可能存在分流狭窄或闭塞，需要进一步的静脉造影和压力测量来确认。然而，尽管多普勒超声在检测TIPS功能障碍方面具有较高的敏感性和阴性预测价值，其特异性相对较低，尤其在使用覆盖支架的情况下，可能会出现假阳性结果，从而导致不必要的侵入性检查。

为弥补多普勒超声的局限性，研究者们正在探索其他辅助影像学技术。例如，弹性成像技术，包括点剪切波弹性成像（pSWE）和瞬时弹性成像，已被证明在评估TIPS功能方面具有潜力。脾脏硬度（SS）和肝脏硬度（LS）的测量能够与门静脉压力梯度和TIPS通畅性相关联，尤其SS具有较高的可重复性和与侵入性压力测量的一致性。此外，4D磁共振成像（MRI）结合计算流体动力学（CFD）技术也显示出良好的前景，它能够非侵入性地评估门体压力梯度，并提供分流和周围血管的详细血流图谱。然而，该技术的实施成本较高，且检查时间较长，限制了其在常规临床中的应用。

### TIPS修正的适应症

TIPS修正的适应症主要包括以下几种情况：分流狭窄或闭塞、优化分流功能以缓解顽固性症状、以及处理TIPS相关的并发症。例如，如果患者在分流通畅的情况下仍然出现反复的食管胃底静脉曲张破裂出血，可能意味着分流的门静脉减压效果不足，此时需要考虑是否进行分流扩张或并行分流创建。同样，如果患者在分流通畅的情况下腹水症状持续或加重，也需要重新评估分流功能是否正常，或者是否存在其他导致腹水的病理因素，如心脏功能不全、肾功能异常或进展性肝病。

### TIPS修正的技术手段

TIPS修正的技术手段多样，包括简单的球囊扩张术、并行分流创建、以及结合其他辅助治疗手段的综合策略。球囊扩张术是最常用的干预方式，适用于大多数分流狭窄的情况。在进行球囊扩张时，需要选择与原始支架直径相匹配的球囊，并根据狭窄的严重程度决定是否需要高压球囊（>20 atm）进行扩张。此外，对于某些特殊情况，如支架放置过短或存在不利角度，可能需要进一步延伸分流至肝静脉或下腔静脉（IVC）以确保充分的静脉回流。在某些情况下，如分流完全闭塞，可能需要采用机械取栓或溶栓技术进行处理。

并行TIPS技术则是一种较为先进的修正方法，适用于那些对初次TIPS效果不满意或存在难以解决的分流狭窄的患者。在进行并行TIPS放置时，通常会选择与初次分流不同的门静脉分支，并采用覆盖支架或非覆盖支架进行放置。根据研究，使用非覆盖支架可以减少门静脉血栓形成的风险，同时也有助于避免因支架扩张而引起的肝性脑病。然而，并行TIPS的实施也存在一定的风险，尤其是肝性脑病的发生率有所上升，部分患者在第二次手术后会出现短暂的I-II级肝性脑病。

### 顽固性腹水的管理

对于那些即使TIPS通畅仍无法有效控制腹水的患者，需要考虑其他治疗策略。例如，Denver腹水-静脉分流术（PVS）和自动化低流量腹水泵（Alfa Pump）是两种常用的替代方法。Denver PVS是一种通过植入一个带有单向阀门的装置，将腹水从腹腔引流至中心静脉系统。其主要适应症是那些无法接受TIPS或肝移植的患者，尤其是存在严重肝性脑病、心脏功能不全或晚期肝功能衰竭的患者。该装置可以通过手术或经皮方式置入，通常在腹腔和颈内静脉之间建立连接。尽管Denver PVS在缓解腹水方面效果显著，但其使用受到多种因素的限制，如高发生率的并发症（包括分流闭塞、感染、DIC、出血、腹水漏、气胸和脂肪栓塞等）以及对患者肾功能和整体健康状况的严格筛选要求。

另一种选择是Alfa Pump，这是一种植入式、电池供电的装置，通过将腹水从腹腔引流至膀胱，实现持续的腹水排出。该技术适用于无法接受TIPS或肝移植的患者，尤其是那些存在肾功能不全或尿路障碍的患者。Alfa Pump的置入需要在手术或介入放射学下进行，通常在腹部皮下植入泵体，并在腹腔和膀胱内分别放置导管。尽管该装置在减少腹水复发和改善生活质量方面具有优势，但其使用也伴随着一定的风险，如急性肾损伤（AKI）、尿路感染、自发性细菌性腹膜炎（SBP）等。

### 未来发展方向与挑战

随着医学技术的不断进步，TIPS的监测和修正手段也在持续演变。新型影像学技术的出现，如4D MRI和弹性成像，为更精确地评估TIPS功能提供了可能。同时，一些新的生物标志物，如可溶性内皮素和内皮素相关蛋白（Endocan），也在探索中，这些标志物可能有助于在出现血流动力学变化之前识别TIPS功能障碍。

然而，TIPS修正仍然面临诸多挑战。首先，患者的个体差异较大，不同人群对TIPS的反应可能存在显著不同。其次，修正技术的选择需要综合考虑多种因素，包括分流的位置、狭窄的类型、患者的肝功能储备以及是否存在其他并发症。此外，修正后的长期效果和安全性也需要进一步研究，尤其是在并行TIPS和新型分流装置的应用中。

总之，TIPS修正是一项复杂但必要的治疗手段，它要求医生在临床、实验室和影像学评估方面具备全面的知识，并在实施过程中采用先进的技术和合理的策略。未来，随着监测技术和修正手段的不断进步，TIPS在门脉高压相关疾病中的应用前景将更加广阔，同时也将为患者带来更好的治疗效果和生活质量。