基于分数流量储备（Fractional Flow Reserve, FFR）指导的三支血管冠状动脉疾病管理的临床与功能结局

《Immunology and Allergy Clinics of North America》：Clinical and Functional outcome of Fractional Flow Reserve guided management of Triple Vessel Coronary Artery Disease

FFR指导下三支血管病变患者的治疗决策及预后研究，纳入145例中间型三支病变患者，通过FFR评估功能性意义，结果显示15.2%患者治疗计划改变，PCI组8.3%调整，CABG组33.3%转PCI，术后83.5%无症状，死亡率3.5%。

　　这项研究探讨了在三支血管冠状动脉疾病（TVD）患者中，通过使用分数流量储备（FFR）指导治疗相较于仅依赖冠状动脉造影（CAG）评估所带来的重要变化。研究团队由来自印度军队的多位专家组成，他们在2019年至2023年期间，在四家三级医院中进行了一项前瞻性观察性研究，共纳入了145名被诊断为中间型三支血管CAD的患者。研究结果显示，FFR在评估冠状动脉狭窄的功能性意义方面具有显著价值，尤其是在常规影像学手段难以准确判断的复杂病例中。

在研究中，患者被分为不同的临床谱系，包括急性冠状动脉综合征（ACS）和慢性稳定型心绞痛（CSA）。结果显示，60%的患者属于ACS类别，这可能与印度人群的冠状动脉疾病特点有关。值得注意的是，尽管部分患者在冠状动脉造影中显示狭窄程度超过70%，但通过FFR评估，其中只有少数被确认为功能性显著，从而避免了不必要的介入治疗。例如，在左前降支（LAD）中，4.8%的病变虽然狭窄程度超过70%，但FFR显示其功能性不显著，因此无需进行再血管化。同样，在左回旋支（LCx）和右冠状动脉（RCA）中，功能性不显著的病变分别占6.2%和2.8%。这些发现表明，FFR能够更准确地识别哪些狭窄具有临床意义，从而优化治疗决策。

此外，研究还关注了治疗方案的调整情况。根据冠状动脉造影的初始评估，有52名患者被分配到医学治疗（MT）组，但其中46名患者在FFR评估后接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），仅有6名患者继续接受医学治疗，这表明FFR对治疗策略的调整率达到了11.5%。同样，在PCI组中，81名患者被分配进行手术，但其中69名患者在FFR评估后仍选择PCI，而9名患者转向医学治疗，3名患者则转向冠状动脉旁路移植术（CABG），导致该组治疗方案调整率高达14.8%。而在CABG组中，12名患者最初被安排手术，但其中8名患者最终接受了CABG，4名患者则转向了PCI，治疗调整率达到了33.3%。总体来看，FFR改变了15.2%患者的治疗方案，这一比例在统计学上具有显著意义（p<0.001, 95% CI 9.62-21.87）。

研究结果还显示，FFR在评估功能性显著性方面比传统方法更为精准。例如，在LAD中，尽管有31-50%的狭窄被定义为“轻度”，但这些病变在FFR评估中均未显示出功能性意义，这与之前的一些研究结果一致。然而，对于50-70%的中度狭窄，FFR显示有部分病变确实具有功能性意义，需要进行再血管化。在LAD中，17.9%的中度狭窄被证实为功能性显著，而在LCx和RCA中，这一比例分别为3.5%和7.6%。这表明，不同血管的病变在FFR评估中显示出不同的功能性意义，可能与所供应的心肌区域大小和血流需求有关。

研究还关注了治疗方案调整后患者的临床和功能结局。在12个月的随访期间，所有患者中仅有3.5%发生了全因死亡，1.4%出现了脑卒中，1.4%因复发性缺血需要再次血管化。超过83.5%的患者在干预后保持无症状状态，这一比例在6个月和12个月随访中保持稳定。这些结果提示，FFR指导的治疗方案在改善患者预后方面具有积极作用，尤其是在减少不必要的介入手术和优化药物治疗方面。

此外，研究中还提到FFR在评估患者抗心绞痛药物需求方面的应用。在6个月的随访中，47.6%的患者需要1-2种抗心绞痛药物，33.3%的患者需要3种药物，14%的患者需要4种药物，而仅有4.7%的患者需要更多药物。这说明，通过FFR指导的治疗方案能够有效减少患者对药物的依赖，提高生活质量。然而，部分患者在随访期间仍需增加抗心绞痛药物的使用，这可能是为了将患者的心绞痛症状控制在加拿大心血管学会（CCS）分类系统中的第一类，即无症状或轻度症状。

研究的局限性在于样本量相对较小，这可能影响次要分析的统计显著性。此外，尽管FFR在识别功能性显著性方面表现出色，但在实际临床应用中仍需考虑其他因素，如患者的整体健康状况、合并症以及治疗选择的个体化需求。同时，研究团队强调，FFR的应用在资源有限的环境中尤为重要，因为它能够帮助避免不必要的冠状动脉介入手术，从而降低医疗成本并优化患者管理。

从整体来看，FFR在三支血管CAD患者中的应用显示出其在临床决策中的价值。它不仅能够准确评估狭窄的功能性意义，还能在治疗方案的调整中发挥关键作用，提高治疗的有效性和安全性。尤其是在ACS患者中，由于微血管功能障碍和血栓形成的影响，FFR评估通常在症状出现后5-7天进行，以确保结果的准确性。这一时间安排反映了FFR在实际操作中的灵活性和实用性。

此外，研究还比较了不同研究中FFR的应用情况。例如，在FAME-3试验中，三支血管CAD患者的平均年龄为65岁，而本研究中的患者平均年龄为60.8岁，这可能与亚洲人群冠状动脉疾病的早期表现有关。同样，糖尿病在本研究中的患病率（42.8%）高于FAME-3试验（28.5%），但低于Cuitlahuac A R等人的研究（58%）。这一差异可能反映了印度人群的特定风险因素分布，以及研究样本的选择范围。

总体而言，这项研究为FFR在三支血管CAD患者中的应用提供了重要的实证数据。它不仅验证了FFR在识别功能性显著性方面的准确性，还展示了其在优化治疗方案和改善患者预后方面的潜力。研究结果对于临床实践具有重要的指导意义，尤其是在资源有限的环境中，FFR可以作为一种有效的工具，帮助医生更精准地判断哪些狭窄需要干预，哪些可以采取保守治疗。此外，FFR的应用还能够减少不必要的手术，降低医疗成本，并提高患者的生活质量。