社区脊髓灰质炎后遗症患者阻塞性睡眠呼吸暂停的五年纵向研究：疾病进展特征与影响因素分析

本推荐语概述了一项针对社区脊髓灰质炎后遗症患者阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的前瞻性5年纵向研究。研究发现，该人群的氧减饱和度指数（ODI4）及呼吸暂停低通气指数（AHI）均显著上升，且ODI4变化与体重指数（BMI）波动和脊柱侧凸呈正相关。研究强调，尽管OSA总体进展速度与一般人群无显著差异，但脊髓灰质炎后遗症患者表现出混合性睡眠呼吸暂停（MSA）指数增加和快速眼动睡眠（REM）潜伏期延长等特征性改变，提示其睡眠呼吸障碍具有独特病理机制。

　　

1 引言

全球估计有1500-2000万脊髓灰质炎幸存者，其中中国占280万。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在该人群中的患病率介于7.3%至65%之间，凸显了这一群体在公共卫生领域的重要地位及其后遗症带来的日益加重的疾病负担。关于脊髓灰质炎幸存者中OSA的发病机制，存在多种假说，包括进行性呼吸肌功能障碍、神经肌肉性脊柱侧凸导致的限制性肺疾病、咽部扩张肌功能受损、上气道狭窄或这些因素的组合作用。然而，关于该人群OSA进展的纵向证据仍然十分有限。

以往大多数关于脊髓灰质炎幸存者OSA的研究均为横断面设计且基于临床样本。此项为期5年的纵向研究旨在描述一个社区招募的脊髓灰质炎幸存者队列中OSA的进展特征。通过将结果与一个年龄匹配的普通对照组进行比较，研究者试图确定脊髓灰质炎后遗症在OSA进展中的作用。据研究者所知，这是首次针对该人群OSA的纵向研究。研究假设是，脊髓灰质炎后遗症与5年随访期间OSA严重程度的加速变化相关。

2 方法

这项前瞻性5年纵向随访研究于2014年至2019年在中国浙江省东阳市进行。研究方案获得了滨州医学院机构审查委员会的批准，并获得了所有参与者的书面知情同意。

2.1 参与者

潜在的后脊髓灰质炎幸存者（定义为暴露于脊髓灰质炎病毒超过25年的个体）在东阳市被识别。研究者通过与中国残疾人联合会地方分支机构的合作，获取了登记记录以确认脊髓灰质炎感染史，该机构是一个致力于支持慢性残疾患者的国家机构。并通过系统访谈进一步确定了感染时间。既往接受过OSA医疗治疗的参与者被排除在外。

2.2 研究设计与数据收集

2014年，招募了148名有确诊脊髓灰质炎病史的社区居住者（48.76 ± 5.97 岁，75%为男性）。通过结构化访谈收集了人口统计学和临床数据，包括年龄、脊髓灰质炎发病年龄和社会人口学因素。所有参与者完成了爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）问卷。使用标准化方案测量身高和体重。审查病史以排除服用影响睡眠药物的个体。进行了体格检查、心电图、胸部X光片和实验室检查（全血细胞计数和代谢 panel）以排除患有未控制的严重医疗状况的参与者。

如图1所示，所有148名参与者均接受了基线夜间DS-5血氧测定（KONICA MINOLTA，日本大阪），其中48人完成了实验室标准多导睡眠图（PSG；Alice系列，Philips Respironics，美国）检查。在5年随访时，112名脊髓灰质炎幸存者（76%）完成了重复血氧测定，29人（19%）拒绝参与，7人（5%）已死亡。在原始PSG队列中，33人（79%）接受了随访PSG（Alice系列，Philips Respironics，美国）检查。睡眠分期和呼吸事件由训练有素的技术人员根据美国睡眠医学会（AASM）评分规则第2.3版进行评分。呼吸暂停定义为气流减少≥90%持续≥10秒；低通气定义为气流减少≥30%并伴有≥3%的血氧饱和度下降或微觉醒。根据AASM指南，事件被分类为阻塞性、中枢性或混合性。呼吸暂停低通气指数（AHI）计算为每小时睡眠中呼吸暂停/低通气的总次数，采用标准切点：正常（<5 events/h）、轻度（5-15 events/h）、中度（15-30 events/h）和重度（>30 events/h）。氧减饱和度指数（ODI₄）反映了每小时记录中≥4%血氧饱和度下降的事件次数，分类为正常（<5 events/h）、轻度（5-15 events/h）、中度（15-30 events/h）和重度（>30 events/h）。

此外，在北京大学人民医院睡眠中心，研究者招募了年龄和性别匹配、既往未接受过OSA治疗、并接受了大约5年随访的OSA患者作为一般人群对照组。收集了人口统计学数据（年龄、性别）、随访时间、病史和体重指数（BMI）。所有对照组患者在1995年至2019年间至少完成了两次标准PSG检查。对照组由59名参与者组成（基线年龄：48.15 ± 13 岁，76%为男性），平均随访时间为5.47 ± 1.39 年。

2.3 统计分析

连续变量以均值±标准差（SD）报告，分类变量以计数和百分比表示。对于基线和随访之间的组内比较，使用了配对t检验（参数数据）、Mann-Whitney U检验（非参数数据）和McNemar检验（分类数据）。组间连续数据和分类数据的差异分别通过Student t检验和卡方检验（或小样本的Fisher精确检验）进行评估。为了确定与随访期间ODI₄变化相关的因素，计算了ΔODI₄与潜在预测因子之间的Pearson相关系数。还进行了线性多元回归分析以研究与ODI₄变化相关的因素。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 20.0进行，统计学显著性定义为p < 0.05。

3 结果

表1展示了所有参与者和完成随访者的基线和随访描述性统计。ODI₄从8.11 ± 9.13 事件/小时显著增加至10.35 ± 11.63 事件/小时（p = 0.01）（图2a），58%的脊髓灰质炎幸存者表现出ODI₄升高。基线ODI₄严重程度分布（正常：50%，轻度：38%，中度-重度：13%）转变为随访时的46%，31%和22%（p = 0.027）（图2b），反映了中度-重度病例在统计学上的显著增加。

变化评分（Δ）计算为随访值减去基线值。为了识别ODI₄变化的预测因子，相关分析评估了ΔODI₄与年龄、BMI、脊髓灰质炎发病后年限、脊柱侧凸和基线ODI₄的关系（表2）。ΔODI₄与脊柱侧凸（r = 0.27, p = 0.005）和ΔBMI（r = 0.25, p = 0.008）之间存在显著的正相关关系。

在线性多元回归分析中，ODI₄的变化与基线BMI、BMI变化、基线ODI₄和脊柱侧凸显著相关（表3）。在其他条件保持不变的情况下，与无脊柱侧凸的患者相比，有脊柱侧凸患者的平均ODI₄变化高出5.53 事件/小时。

完成随访的112名幸存者在年龄、性别或BMI方面与接受PSG随访的33人没有差异。然而，PSG亚组的基线ODI₄更高（16.62 ± 13.1 vs. 10.35 ± 11.63 事件/小时, p = 0.009）。表4比较了接受PSG随访的脊髓灰质炎幸存者与对照组的基线和随访人口统计学、人体测量学和PSG指标。在基线时，两组在年龄、性别、BMI和AHI方面是匹配的。脊髓灰质炎组表现出更高的基线低通气指数（p < 0.001）和快速眼动睡眠（REM）期间呼吸事件比例更大（p = 0.005）。

在脊髓灰质炎幸存者中，REM睡眠潜伏期显著增加（p = 0.002），并且REM持续时间有减少的趋势。两组的AHI均显著上升：脊髓灰质炎幸存者（26.57 ± 21.25 至 33.86 ± 22.43 事件/小时, p = 0.02）和对照组（27.14 ± 21.91 至 37.24 ± 24.55 事件/小时, p = 0.004）（图3）。73%的脊髓灰质炎幸存者和67%的对照组出现AHI升高。两组均显示最长呼吸暂停持续时间和总呼吸暂停比例的显著增加，伴有血氧饱和度（SpO₂）略微下降的趋势。此外，在基线时，脊髓灰质炎幸存者的微觉醒指数已经高于对照组。随访后，两组的微觉醒指数均显著增加。

如表5所示，组间ΔAHI无差异（p = 0.89）。然而，与对照组相比，脊髓灰质炎幸存者表现出Δ混合性睡眠呼吸暂停（MSA）指数（p = 0.02）和ΔREM潜伏期（p = 0.009）的显著增加。

4 讨论

这项纵向研究使用一个基于社区的队列，前瞻性地评估了伴有脊髓灰质炎后遗症患者的OSA进展，平均随访时间为5年。结果表明，在该患者群体中，ODI₄、AHI和最长呼吸暂停持续时间随时间显著增加。值得注意的是，ODI₄的变化与BMI的变化和脊柱侧凸呈正相关。

多项研究表明，在一般人群中，AHI随时间逐渐增加，并且OSA的进展与年龄、男性性别和BMI相关。从机制上讲，老年OSA患者由于颏舌肌神经源性变性和随着年龄增长对氧气/二氧化碳的通气敏感性减弱，比年轻患者更容易发生上气道塌陷。肥胖仍然是OSA进展最关键的风险因素，因为舌部和咽部区域脂肪组织的积累减少了上气道管径并增强了睡眠期间的塌陷性。咽周脂肪沉积还额外导致上气道的解剖学狭窄。然而，在老龄脊髓灰质炎患者中，仅BMI可能不足以预测OSA风险，因为肌肉萎缩会导致体重减轻。这些个体从肌肉量向脂肪量的转变反而可能促进OSA的发展，这凸显了需要针对年龄和疾病的特定风险评估指标。

在有脊髓灰质炎后遗症的患者中，残留的神经肌肉损伤可能通过多种机制促进OSA。延髓受累通过上气道扩张肌张力减退导致咽下部塌陷，使患者在睡眠期间易发生阻塞性事件。神经肌肉性脊柱侧凸和胸壁畸形改变了膈肌力学，降低了其对抗上气道塌陷的效率。与我们的发现一致，结果显示ODI₄的变化与脊柱侧凸相关。

基于脊髓灰质炎后遗症的易感因素，研究者假设这些患者的OSA进展可能比一般人群更严重。然而，在脊髓灰质炎后遗症组和对照组之间未观察到AHI进展的统计学显著差异。这可能首先归因于脊髓灰质炎导致的神经损伤已经稳定，并未加速其进展。此外，我们的样本由社区居住、病情相对较轻且肺功能保留的患者组成。不能排除随访时间不足以检测到差异的可能性。

在呼吸事件中，主要类型是阻塞性呼吸暂停和低通气，这与Dahan等人和Hsu等人先前的数据一致。在随访时，与对照组相比，脊髓灰质炎后遗症组的MSA指数显著增加。已知MSA与呼吸控制系统不稳定性、OSA严重程度、年龄、男性性别和肥胖相关。长期间歇性缺氧——尤其是在严重OSA中——可能通过反复的低氧应激损害呼吸中枢功能。因此，该队列中MSA指数的升高可能反映了OSA的恶化。此外，呼吸肌无力分布的高度变异性和延髓受累可以解释在脊髓灰质炎幸存者中观察到的睡眠呼吸障碍（SDB）模式的广泛谱系。需要进一步研究来阐明这些机制。

在后脊髓灰质炎队列中，研究者观察到与对照组相比，REM潜伏期显著增加且REM持续时间有减少趋势，这与先前关于脊髓灰质炎后遗症患者REM睡眠 onset延迟和REM持续时间减少的报告一致。据推测，延髓受累可能表明额外的脑干脊髓灰质炎病毒嗜性（特别是在网状结构中），可能破坏了REM睡眠的启动机制。后脊髓灰质炎队列的基线微觉醒指数较高。Sliva等人报告称，后脊髓灰质炎患者呈现较低的睡眠效率、较高的微觉醒指数、较高的REM潜伏期和更多的阶段转换。微觉醒指数的增加可能与异常肢体感觉、OSA和周期性肢体运动（PLM）等因素有关。不幸的是，由于该后脊髓灰质炎群体存在肌肉萎缩等问题，无法准确识别PLM信号。尽管在AHI进展方面未发现显著的组间差异，但后脊髓灰质炎患者MSA比例升高和REM潜伏期延长凸显了其与对照组相比睡眠呼吸障碍的特征。

5 结论

本研究证明，OSA相关参数，特别是混合性呼吸暂停和REM改变，在脊髓灰质炎幸存者中以不同的方式进展。ODI₄的变化与BMI波动和脊柱侧凸呈正相关。尽管近几十年来脊髓灰质炎的发病率有所下降，但脊髓灰质炎后遗症在老龄后脊髓灰质炎人群中仍然普遍存在，对临床护理构成了日益严峻的挑战。需要更大样本的前瞻性纵向随访研究来为患者管理提供信息并优化治疗策略。