优化东地中海地区对循环疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（cVDPV）暴发的应对准备和响应措施，特别关注cVDPV2型

《Frontiers in Public Health》：Optimizing preparedness and response for circulating vaccine derived poliovirus (cVDPV) outbreaks in the Eastern Mediterranean Region with a particular focus on cVDPV2

脊髓灰质炎根除在东地中海地区面临政治动荡、人口流动、免疫覆盖率低和疫情响应滞后等多重挑战。2023年会议提出加强监测、优化疫苗策略、强化跨部门协作及模拟演练等关键措施。

　　在过去的十年中，全球范围内已经取得了显著的进展，尤其是在消灭脊髓灰质炎（polio）方面。然而，尽管如此，脊髓灰质炎的根除工作仍未完成，尤其是在世界卫生组织（WHO）划分的六个地区中，只有东地中海地区（Eastern Mediterranean Region, EMR）仍然存在野生脊髓灰质炎病毒（wild poliovirus, WPV）的传播。此外，该地区还经历了多次由疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（circulating vaccine-derived poliovirus, cVDPV）引发的疫情，这使得EMR在实现脊髓灰质炎自由方面面临更多挑战。相比其他五个地区，如美洲、西太平洋、欧洲、东南亚和非洲，EMR的进展较为缓慢，主要原因包括政治和安全局势的不稳定性、社会背景的复杂性以及后勤管理上的困难。

东地中海地区的脊髓灰质炎免疫覆盖率在2022年达到了80%，但这一数据在各国之间存在显著差异。部分国家的覆盖率较高，例如沙特阿拉伯、科威特、阿联酋、阿曼、伊朗、卡塔尔、突尼斯、摩洛哥、伊拉克和约旦，尽管约旦的覆盖率有所波动。而在埃及，尽管整体覆盖率较高，但某些省份的覆盖率较低，这也增加了整个地区面临脊髓灰质炎疫情的风险。另一方面，一些国家的覆盖率较低，如索马里、阿富汗、苏丹、也门和吉布提，这些国家不仅存在脊髓灰质炎的持续传播，还面临较高的免疫缺口，容易成为病毒传播的温床。此外，急性弛缓性麻痹（Acute Flaccid Paralysis, AFP）的监测指标在各国之间也存在差异，这反映了各国在病例检测和调查方面的不同能力。

面对这些挑战，东地中海公共卫生网络（Eastern Mediterranean Public Health Network, EMPHNET）第八次区域会议在约旦安曼于2023年9月15日至18日召开，会议期间特别组织了一次关于提升脊髓灰质炎疫情应对能力的研讨会。该研讨会旨在深入探讨东地中海地区脊髓灰质炎疫情的流行病学特点，尤其是在cVDPV2方面的情况，并分析新冠疫情及其他地区性问题对疫情监测和应对带来的影响。会议还针对各国在疫情应对方面的经验、最佳实践以及存在的问题进行了交流，并提出了加强区域应对能力的优先行动建议。

此次研讨会的参与者主要包括负责扩大免疫计划（Expanded Program of Immunization, EPI）和脊髓灰质炎消除计划（Polio Eradication Initiative, PEI）的管理者和团队、AFP和综合监测的官员、快速反应团队的负责人、现场流行病学培训项目（Field Epidemiology Training Program, FETP）的学员和毕业生，以及全球脊髓灰质炎消除倡议（Global Polio Eradication Initiative, GPEI）的合作伙伴。来自疫情爆发国家（如埃及、也门、索马里和苏丹）以及高风险国家（如伊拉克、利比亚和黎巴嫩）的四十名代表参与了会议，他们分享了各自国家在应对脊髓灰质炎疫情方面的经验，并讨论了共同面临的挑战。

在会议内容方面，首先回顾了脊髓灰质炎疫苗接种战略顾问小组（Strategic Advisory Group of Experts, SAGE）对五岁以下儿童疫苗接种的建议，包括常规免疫、疫情应对和预防性接种活动。随后，与会者分析了东地中海地区的国家疫苗接种覆盖率和脊髓灰质炎传播风险，并介绍了GPEI战略的两大目标：永久中断阿富汗和巴基斯坦的脊髓灰质炎病毒传播，以及阻止非疫区的cVDPV传播并防止疫情爆发。此外，会议还分享了各国在应对脊髓灰质炎疫情方面的最新流行病学数据，指出了当前在应对cVDPV疫情过程中所面临的挑战。

来自疫情国家的代表分享了本国在应对cVDPV2疫情方面的具体经验。例如，也门自2021年8月至2024年6月共报告了274例cVDPV2病例，覆盖了北方和南方的多个州。也门的国家应对计划包括及时的多方协调、加强人和环境监测、疫苗接种和大规模免疫活动（Supplementary Immunization Activities, SIAs），以及风险沟通。为应对cVDPV2的传播，也门在2022年1月至6月期间在南部地区开展了三轮免疫活动，2023年使用三价口服脊髓灰质炎疫苗（Trivalent Oral Polio Vaccine, tOPV）进行了一次免疫活动，2024年则引入了新型OPV2（nOPV2）疫苗，并开展了两轮免疫活动，成功遏制了cVDPV2的传播。然而，也门的应对过程中也遇到了一些挑战，例如南北政府之间的政治分裂导致了协调不畅，北方地区由于安全局势复杂和持续的冲突，未能有效实施常规免疫活动，进而影响了疫苗接种覆盖率。

在索马里，自2017年以来持续发生cVDPV2疫情，而最后一起野生脊髓灰质炎病例则在2014年被报告。索马里政府通过实施《索马里紧急行动计划》（Somalia Emergency Action Plan, SEAP）3，加强了对脊髓灰质炎的防控工作。该计划强调了高层倡导、改善卫生服务覆盖率和质量、加强跨边界的协调以及利用人道主义行动来覆盖未接种的儿童。此外，索马里还优化了冷链管理和疫苗管理，并增强了监测能力。2023年5月，索马里引入了nOPV2疫苗，并在2024年将大规模免疫活动（BIG Catch-Up, BCU）的年龄范围扩大到5岁以下儿童，以进一步提高疫苗接种覆盖率。然而，索马里仍然面临诸多挑战，包括难民和内部流离失所人口的增加、免疫覆盖率不足以及冷链管理能力有限。此外，由于安全局势不稳定，实验室检测和样本运输存在延迟，这也影响了疫情的及时响应。

在苏丹，2024年1月在港口苏丹发现了六例cVDPV2分离株，随后在5月又报告了两例类似萨宾病毒的AFP病例。苏丹政府迅速启动了国家和省级应对委员会，并在24小时内展开了加强监测、常规免疫（Routine Immunization, RI）强化、清理活动（mop-up campaigns）以及健康促进工作。在72小时内，完成了工作人员培训和临床人员敏感性提升，并在边境省份进行了环境采样。随后，苏丹在2024年3月至8月期间开展了两次大规模免疫活动，并加强了常规免疫工作。此外，苏丹还与埃及进行了跨境协调会议，建立了联合跨境协调管理机构（Cross-Border Coordination Management Body, CMB），以监督和评估应对措施的实施情况。然而，苏丹在应对过程中也遇到了一些问题，例如由于安全局势不稳定导致的实验室检测延迟、样本运输困难，以及难以接触到游牧和流离失所人群。值得注意的是，苏丹的女性工作人员在克服洪水、恶劣地形和文化障碍方面发挥了重要作用，有效推动了疫苗接种工作的开展。

在高风险国家方面，黎巴嫩、利比亚和伊拉克的应对准备情况也得到了讨论。黎巴嫩虽然在2003年成功控制了最后一次野生脊髓灰质炎病例，但由于难民和内部流离失所人口的增加，以及近年来免疫覆盖率下降，该国仍面临脊髓灰质炎输入和持续传播的风险。黎巴嫩通过开展意识提升活动和更新监测指南，提高了AFP监测能力。环境采样工作自2021年起扩展到了九个地点，同时通过公共卫生能力提升项目（Public Health Empowerment Program for Surveillance and Polio Officers, PHEP-SPO）对约50名监测人员进行了培训。然而，黎巴嫩仍然面临协调者之间的沟通不畅以及高人员流动率带来的挑战。

利比亚在1991年实现了脊髓灰质炎的消除，但跨境人口流动和安全局势的不确定性使其仍面临较高的输入风险。利比亚的国家应对计划涵盖了监测与追踪、风险评估与响应、后勤和供应链管理、疫苗接种活动、能力建设以及协调与治理等多个核心支柱。2023年，世界卫生组织（WHO）支持的模拟演练对这一计划进行了测试和验证。利比亚通过改善常规和事件性监测、实验室能力、技术指南以及工作人员培训，提高了AFP的检测水平。然而，该国仍然面临人员流动率高、激励措施延迟、数字报告系统的转型困难、协调机制薄弱以及缺乏对紧急使用授权的倡导等问题。

伊拉克在近年来进行了多项改革，以加强脊髓灰质炎的消除工作。尽管过去几年中非脊髓灰质炎AFP的报告率和粪便样本的充分性有所波动，但大多数AFP监测指标仍符合认证标准。自2022年起，伊拉克国家脊髓灰质炎实验室（National Polio Laboratory, NPL）加强了环境采样网络，并通过定期认证、能力测试和人员培训维持了高水平的标准。伊拉克的国家脊髓灰质炎准备与应对计划（National Polio Preparedness and Response Plan, NPPOPR）每年更新一次，并进行半年度风险评估和基层评估。该计划包括国家背景信息、管理与责任、风险评估与应对计划、VDPV2应对协议以及应对评估等多个核心支柱。此外，伊拉克在2022年开展的AFP审查后，实施了一系列能力建设措施，包括对省级监测人员的培训、监督访问以及针对难民营和难民营的疫情监测工作坊（EWARN）。伊拉克还更新了国家指南，使其符合国际标准，并通过模拟演练进行了测试。同时，伊拉克加强了与国际利益相关者的合作，通过会议和现场调查提升了协调能力。尽管如此，伊拉克在应对过程中仍存在一些问题，例如中央公共卫生实验室（Central Public Health Laboratory, CPHL）与卫生部之间的沟通效率不高，与GPEI合作伙伴的协调不够清晰。此外，快速反应系统（Incident Management System, IMS）中的角色重叠和职责不清，也影响了疫情管理的效率。在资金方面，应对计划缺乏明确的资金来源，并且在人力资源、培训和监测方面存在不确定性。此外，关于疫苗接种的沟通和社会动员工作，仍需区分意识提升与疫苗接种之间的差异，同时在流行病学分析和国家脊髓灰质炎实验室的改进方面需要进一步完善。

为了实现脊髓灰质炎和cVDPV的中断，东地中海地区的各国需要在国家、区域和全球层面进行协调努力。政治和安全局势的不稳定性仍然是一个主要障碍，限制了疫苗接种的覆盖率，并使一些易感人群无法得到充分保护。尽管疫情爆发国家和高风险国家面临不同的挑战，但社区为中心的方法，结合本地实际情况，对于提高疫苗接种率和建立公众信任至关重要。此外，增强监测系统，特别是AFP监测和环境监测，是疫苗接种工作的有力补充，这需要强有力的协调机制以实现及时的疫情检测和应对。各国的国家应对和响应计划应定期与区域和全球合作伙伴进行审查，以确保与国际建议保持一致。非洲在脊髓灰质炎消除方面的成功经验表明，持续的疫苗接种、强大的监测系统以及坚定的政治和社区参与是防止疫情复发的关键因素。

为了应对当前的挑战，研讨会提出了多项优先建议。首先，各国应加强常规免疫（Routine Immunization, RI）计划，特别是提高IPV（灭活脊髓灰质炎疫苗）的覆盖率。其次，应考虑在东地中海地区引入IPV2疫苗，并优化RI和监测在高风险地区的实施方式，采用以社区为导向的策略来覆盖流动人口。此外，高质量的疫苗接种活动对于疫情爆发国家至关重要，而预防性疫苗接种活动则应优先在高风险国家进行。同时，应改进RI的微观计划，以提高疫苗接种活动的质量，并准确估算流动人口的规模。在疫苗选择和接种实践方面，应结合流行病学趋势和全球建议，同时参考其他国家的最佳实践。最后，疫苗接种的推广活动应采取全面的方法，包括对性剥削、虐待和骚扰（Prevention of Sexual Exploitation, Abuse & Harassment, PRSEAH）的预防，以确保疫苗接种工作的安全性和有效性。

总之，东地中海地区的脊髓灰质炎消除工作仍然面临诸多挑战，包括政治和安全局势的不稳定、社会背景的复杂性以及后勤管理上的困难。各国需要在国家、区域和全球层面加强合作，采取针对性的措施来提高疫苗接种覆盖率和监测能力。社区参与和以本地需求为导向的策略是提高疫苗接种率和建立公众信任的关键。同时，建立高效的监测系统和快速反应机制，对于及时发现和控制疫情至关重要。各国应定期更新国家应对和响应计划，并与区域和全球合作伙伴保持密切沟通，以确保政策的一致性和实施的有效性。此外，应通过能力建设和培训，提高卫生部门的专业水平，从而增强应对脊髓灰质炎疫情的能力。只有通过这些综合措施，东地中海地区才能朝着实现脊髓灰质炎和cVDPV的彻底中断目标迈进。