子宫浆液性癌微创与开放手术对比：多中心队列研究揭示复发与生存差异

本研究通过多中心回顾性队列分析，比较微创手术（MIS）与开腹手术对子宫浆液性癌（USC）患者的生存影响，发现MIS虽具围手术期优势，但可能增加复发风险并降低无进展生存期（PFS），而辅助治疗（化疗/放疗）显著改善预后，为这一高危子宫内膜癌亚型的个体化手术策略提供了重要循证依据。

　　

背景

子宫浆液性癌（Uterine Serous Carcinoma, USC）是一种高度侵袭性的子宫内膜癌亚型，虽仅占子宫内膜癌的5-10%，却导致近40%的相关死亡。其特点包括非雌激素依赖（II型）、高频TP53突变、基因组不稳定性强以及早期即易发生子宫外转移。因此，USC复发率高达31%-80%，五年总生存（OS）率不足30%。标准治疗包括全面手术分期（子宫切除、双侧附件切除、淋巴结清扫及大网膜切除）术后根据病理辅以化疗和/或放疗。微创手术（Minimally Invasive Surgery, MIS）包括腹腔镜和机器人辅助技术，因其术后并发症少、住院时间短、生活质量高而被广泛应用于子宫内膜癌治疗。随机对照试验（如LAP2和LACE）表明，MIS与开腹手术在早期子宫内膜癌中的生存结局相当，但这些研究主要纳入低风险子宫内膜样腺癌，USC病例占比极低（如LAP2试验中仅11%），且未按组织学亚型分层分析，导致针对USC的手术安全性数据缺乏。值得注意的是，LACC试验报道早期宫颈癌MIS较开腹手术的无病生存（DFS）和OS更差，原因可能包括子宫操纵器使用、二氧化碳气腹致肿瘤播散等机制，这些机制同样存在于子宫内膜癌MIS中，引发了对USC应用MIS的担忧。

材料与方法

本研究为多中心回顾性队列分析，纳入2007年1月1日至2022年12月31日期间中国三家三级癌症中心（福建省肿瘤医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院）确诊的USC患者。纳入标准包括：组织学证实USC（浆液性成分≥20%）、年龄18-80岁、接受至少子宫切除+双侧附件切除的根治性手术、术后随访信息完整。排除标准为浆液性成分<20%、5年内有其他恶性肿瘤史、未行最低限度手术分期或缺乏随访数据。最终176例患者入选，其中MIS组53例（30.1%），开腹手术组123例（69.9%）。MIS包括常规腹腔镜和机器人辅助术式（仅2例）。术前评估包括盆腔磁共振成像和胸腹盆增强计算机断层扫描，正电子发射断层扫描-CT根据疑有子宫外病变时酌情使用。手术遵循国际妇产科联盟（FIGO）标准：早期疾病（FIGO I-II期）行全面分期手术，晚期（FIGO III-IV期）行肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗（NACT）允许用于临床晚期或大块病变。辅助治疗遵循国际指南：化疗为紫杉醇-铂类（4-6周期），放疗包括盆腔外照射（45-50.4 Gy）±阴道近距离放疗。主要终点为OS（手术至任何原因死亡）和无进展生存（PFS，手术至疾病进展或死亡）。次要终点包括复发模式及独立预后因素。统计分析采用SPSS 24.0，生存分析用Kaplan-Meier法和log-rank检验，多因素分析用Cox比例风险模型。

结果

临床与病理特征：患者平均年龄59.0±6.9岁，两组间年龄、体重指数（BMI）、糖尿病比例无显著差异。高血压在MIS组更常见（41.5% vs. 28.5%），但未达统计学意义（P=0.090）。手术方面，MIS组淋巴结清扫率更高（92.5% vs. 81.3%, P=0.060），但大网膜切除、主动脉旁淋巴结清扫及肿瘤相关变量（FIGO分期、肌层浸润深度、淋巴血管间隙浸润（LVSI）、宫颈间质受累、淋巴结转移、腹腔细胞学）均无组间差异。MIS组D-二聚体水平较低（0.55 vs. 0.84 μg/mL, P=0.033）。

辅助治疗与时机：总辅助治疗率为88.1%，两组无差异（MIS 88.7% vs. 开腹87.8%）。MIS组辅助放疗率略高（66.0% vs. 59.3%），但无统计学意义。化疗方案以紫杉醇-卡铂为主，周期数中位数均为4。MIS组手术至化疗间隔中位数较长（30天 vs. 22天, P=0.012），而手术至放疗间隔相当（62天 vs. 62天）。所有间隔均处于预设窗口内（化疗≤6周，放疗≤12周）。

生存结局：中位随访78个月（95% CI: 68.3–87.7）。总复发率36.9%（65/176），死亡率26.7%（47/176）。5年OS和PFS分别为75.2%和62.7%。MIS组复发率更高（49.1% vs. 31.7%），5年PFS更低（49.7% vs. 68.3%, P=0.017），但5年OS无显著差异（69.7% vs. 77.4%, P=0.219）。高血压患者和非辅助治疗者倾向更差预后。复发部位最常见为腹膜后淋巴结（33.8%）、盆腔（30.8%）、肺（26.2%）和腹腔/腹膜（23.1%），50.8%为单部位复发。复发后治疗包括化疗（56.9%）、放疗（23.1%）、挽救手术（9.2%）、靶向治疗（18.5%）和免疫治疗（4.6%）。

预后分析：多因素Cox模型显示，MIS是PFS（HR=2.293, 95% CI: 1.313–4.005, P=0.004）和OS（HR=1.905, 95% CI: 1.007–3.605, P=0.048）的独立不良预测因子。辅助治疗显著改善PFS（HR=0.278, 95% CI: 0.129–0.598, P=0.001）和OS（HR=0.386, 95% CI: 0.164–0.909, P=0.029）。高血压是OS的独立危险因素（HR=2.057, 95% CI: 1.111–3.811, P=0.022）。其他因素如FIGO分期、肌层浸润等在多因素分析中不再显著。

讨论

本研究表明，MIS可能与USC患者更高的复发风险和更短的PFS相关，尽管OS差异未达显著性。多因素分析确认MIS是PFS和OS的独立不良因素，而辅助治疗有益预后，高血压亦损害OS。MIS的围手术期优势已确立，但其在USC中的肿瘤学安全性受LACC试验启示的机制质疑：子宫操纵器使用可能导致肿瘤播散（腹膜细胞学转阳）、二氧化碳气腹或促进腹膜种植（腹腔镜结肠切除术后复发率较高）、器械相关肿瘤种植等。技术改进如避免操纵器、术前结扎输卵管、标本封装、阴道穹窿密封后再切开等或可降低风险，需前瞻性评估。与其他研究（如Kim等Meta分析显示高风险组织学MIS与开腹手术生存无差异）的分歧可能源于本研究纯USC队列、分期分布和辅助治疗差异，以及观察性设计的残留混杂。辅助治疗（尤其化放疗联合）显著改善PFS，支持其必要性。高血压作为OS预测因子可能与慢性炎症、内皮功能障碍和代谢紊乱促进癌进展有关。MIS至化疗间隔较长可能源于区域医疗中心转诊流程而非恢复延迟，且间隔本身与生存无关。

研究局限性包括回顾性设计、MIS组样本小、跨中心技术及辅助方案差异、长研究期内指南演变、部分病理数据（如CA125、MMR状态）缺失。未来需前瞻性研究标准化手术技术（包括减少操纵器使用、输卵管闭塞和阴道密封）以评估MIS能否在不牺牲肿瘤结局下保留围手术期益处。

结论

MIS可能增加USC复发风险并缩短PFS，而辅助治疗有效降低复发。鉴于USC高度侵袭性，应优化手术方法和术后管理以改善临床结局。