改良压力锅技术与推注栓塞技术在脑动静脉畸形经动脉栓塞术中的对比研究：一项回顾性队列分析

本研究对比了改良压力锅技术（mPCT）与传统推注栓塞技术（PPT）在脑动静脉畸形（bAVM）经动脉治愈性栓塞中的疗效与安全性。结果显示，mPCT在Spetzler-Martin分级（SMG）I–III级病变中即刻完全闭塞率显著更高（62.5% vs. 40.1%, p=0.018），且总体并发症率无显著差异（19.7% vs. 23.6%）。多变量分析表明，病灶大小>3 cm是mPCT组不完全闭塞的独立预测因子（OR=14.042）。该技术为bAVM的个体化栓塞策略提供了新依据。

　　

引言

脑动静脉畸形（bAVM）是动脉与静脉间异常直接沟通形成的血管团，易于破裂导致致命性颅内出血和长期神经功能障碍。其发病率约为每10万人1.10–1.42例，好发于20–40岁青少年及年轻人群。治疗核心目标是实现完全闭塞以预防再出血，现有手段包括显微手术、放射外科、栓塞术或其联合应用。

血管内栓塞技术近二十年来取得显著进展，尤其得益于乙烯醇共聚物（Onyx）等液态栓塞剂的应用。Onyx的非粘附特性及较长聚合时间允许更可控、缓慢的病灶填充和更深渗透，提升了特定bAVM病例的治愈潜力。既往研究报道单纯Onyx栓塞的治愈率可达53.9%，但该技术仍存在微导管滞留或阻塞风险（发生率0.0–9.7%）。

传统推注栓塞技术（PPT）通过近端反流控制缓慢注射Onyx，但反复注射-等待周期可能中断Onyx向病灶的前向流动，导致操作过早终止。反流控制不足还可能引起非目标动脉闭塞或导管阻塞，增加缺血并发症风险。

为应对这些挑战，压力锅技术（PCT）通过构建近端栓塞以稳定控制反流，实现Onyx持续注入。经典PCT使用可脱弹簧圈联合氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）建立永久性近端栓，而简化PCT（sPCT）仅依赖尼龙纤维圈或Kaneka线圈。本研究评估另一种改良PCT（mPCT），即先部署可脱铂金圈，再以少量Onyx强化栓塞，从而提升放置灵活性、稳定性和封闭完整性。

材料与方法

本研究回顾性收集2019年4月至2023年4月期间接受经动脉治愈性栓塞的bAVM患者数据，共纳入188例，其中61例接受mPCT治疗，127例接受PPT治疗。纳入标准包括经MRA、CTA或DSA确诊的bAVM、纯血管内栓塞治疗、使用Onyx 18并以首次操作完全闭塞为目标。排除标准涵盖非治愈性栓塞、合并其他脑血管畸形或颅內肿瘤、系统性疾病史及数据不全者。

收集人口统计学、临床表现、病史及入院时改良Rankin量表（mRS）评分等数据。评估bAVM的血管构筑特征，包括病灶大小、弥散度、位置、静脉引流模式、穿支动脉供血、合并动脉瘤等。根据Spetzler-Martin分级（SMG）将病变分为低级别（I–III级）和高级别（IV–V级）。所有评估由经验丰富的介入神经放射团队完成。

mPCT技术操作在全身麻醉下进行，经股动脉入路将6F导引导管置入目标动脉。将可脱微导管（Apollo/Sonic）置于病灶附近，非可脱微导管（Wissky/1.7F）置于可脱点与远端标记之间。经非可脱导管部署铂金微线圈构建近端栓，随后注射少量Onyx确保仅渗透至线圈内而不进入病灶。线圈数量根据供血动脉直径调整，在透视引导下缓慢注射Onyx，遇反流则暂停以待屏障稳定。部分病例需多次栓塞循环，操作结束后行全脑血管造影和Dyna CT检查。

结局评估包括术后6个月内的mRS评分（0–2分为良好结局）及3个月DSA随访（完全放射学闭塞定义为动脉期、毛细血管期和静脉期均未见病灶和早期引流静脉）。

结果

患者平均年龄34.92±16.23岁，男性占60.1%。两组基线特征包括年龄、性别、临床表现、SMG分级及mRS评分均无显著差异。病灶大小、位置、血管特征等亦具可比性。

术后即刻完全闭塞率mPCT组为49.2%，PPT组为34.6%（p=0.056）。亚组分析显示，在SMG I–III级病变中，mPCT组闭塞率显著更高（62.5% vs. 40.1%; p=0.018），而SMG IV–V级病变中两组差异无统计学意义。3个月随访时，mPCT组复发率3.4%，PPT组4.5%（p=0.795）。

总体并发症发生率22.3%，PPT组术中出血（6.3% vs. 3.3%）和术后出血（7.1% vs. 6.6%）较多，mPCT组脑梗死略多（3.3% vs. 2.4%）。6个月时良好结局比例两组相当（mPCT 86.9% vs. PPT 88.2%）。

多变量逻辑回归分析显示，病灶大小>3 cm是mPCT组不完全闭塞的独立预测因子（OR=14.042, 95% CI: 2.126–92.739; p=0.006），受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.751。引流静脉扩张与病灶大小呈正相关，较大静脉直径增加首次栓塞完全闭塞的技术难度。

讨论

bAVM治疗需在预防出血与最小化干预风险间取得平衡。完全闭塞是预防再出血的唯一有效方式，部分闭塞可能因残留病灶压力升高而增加破裂风险。既往研究报道Onyx单独栓塞完全闭塞率约50%，SMG I–II级患者治愈率超90%。

Onyx栓塞主要挑战在于反流可能导致正常供血动脉闭塞引发缺血并发症，微导管滞留则可能强制拔管导致血管破裂。PCT技术通过近端抗反流栓提升注射稳定性，原始PCT使用NBCA强化栓存在导管粘附风险较高和操作复杂性较大等问题。本研究mPCT以Onyx替代NBCA强化线圈栓，旨在提升稳定性并避免氰基丙烯酸酯相关粘附风险。

本系列中mPCT在SMG I–III级病变中展现出更高即刻闭塞率，且并发症率与PPT相当，表明该技术对特定患者具有操作优势。高级别bAVM因解剖复杂性、较大病灶体积和较高血流动力学压力，获益较不明显。

相比球囊辅助栓塞，mPCT无需临时球囊充盈即可提供稳定近端栓。其他PCT改良包括仅用线圈的sPCT、液态栓技术（33% Glubran 2）及线圈增强Onyx注射技术（CAIT）等报道的闭塞率较高，但可能反映了更严格的病例选择。本研究mPCT组平均Onyx用量达8.88 mL，平均供血动脉直径2.23±1.01 mm，表明病灶普遍更大更复杂，聚焦于探索该技术在挑战性病变中的可行性。

病灶大小>3 cm被确定为mPCT不完全治愈的最强预测因子，与既往研究一致。引流静脉扩张的临界关联可能反映了其与病灶大小的相关性。从机制角度，mPCT中更紧密的栓和更高压力梯度可能促进Onyx更深入均匀渗透，理论上降低隐匿残留通道导致的复发风险。

为最小化静脉过早闭塞或渗透不足所致出血风险，操作遵循从周边向中心渐进栓塞原则：先处理较小供血动脉和关键吻合支，再处理主要供血动脉和初级引流静脉，最后封闭主导静脉流出道。可脱头端微导管技术为反流期间导管嵌顿提供额外安全保障，降低血管损伤风险。

本研究存在回顾性单中心设计固有的选择偏倚风险，特别是术者选择mPCT或PPT的裁量权。尽管治疗策略遵循共识标准，术者差异仍可能影响结局。样本量较小限制统计效能，短期血管造影随访不足以得出明确复发结论。

结论

mPCT与PPT在总体闭塞率和安全性方面相当，但在SMG I–III级病变中mPCT即刻完全闭塞率显著更高，表明其在选定病例中具潜在优势。需更大规模前瞻性多中心研究和长期随访验证该结果，明确mPCT在治愈性栓塞策略谱系中的地位。