血糖变异性（GV）而非平均血糖（MG）是黎巴嫩三级医疗中心ICU患者不良预后的关键预测因子：一项多中心回顾性研究

本研究发现，在重症监护室（ICU）患者中，血糖变异性（GV）与总住院时间（LOS）、ICU住院时间、院内死亡率和肾小球滤过率（GFR）下降显著相关，而平均血糖（MG）无此关联。GV>30%的患者死亡风险增加6倍，提示GV是比MG更重要的预后指标和治疗靶点，对改善危重症患者管理具有重要临床意义。

　　

背景和目的

应激性高血糖在重症监护室（ICU）中十分常见，并且与不良预后相关。尽管平均血糖（MG）已被广泛研究，但严格血糖控制的益处仍存在争议，而血糖变异性（GV）的影响则较不明确。目前关于GV阈值尚无共识，且在不同ICU环境中的证据有限，中东地区的数据尤其缺乏。本研究旨在评估黎巴嫩三级医疗中心三个ICU住院患者的MG和GV与关键临床结局之间的关系，包括医院和ICU住院时间（LOS）、肾功能和院内死亡率。

方法

本研究回顾性分析了2024年7月和8月期间入住H?tel-Dieu de France医院外科、内科和心血管ICU的患者的病历。分析了基线特征、MG、GV、总住院/ICU LOS、院内死亡率和肾小球滤过率（GFR）。GV通过变异系数（CV）进行评估，计算公式为CV (%) = (血糖标准差/平均血糖) × 100。GFR使用CKD-EPI公式计算。

结果

GV与延长的总LOS和ICU LOS、GFR降低以及院内死亡率增加显著相关。GV >30%的患者死亡风险显著更高。相比之下，未发现MG与上述结局存在显著关联。MG在ICU各亚单元之间存在差异，在心血管ICU达到最高水平，而GV在各单元之间没有显著差异。

讨论

在这项130名ICU患者的队列中，GV成为不良预后的主要预测因子，而MG未显示显著关联。较高的GV与延长的医院和ICU住院时间、肾功能减退以及院内死亡率增加显著相关。值得注意的是，GV >30%的患者表现出六倍更高的死亡风险。MG在ICU亚单元之间有所不同，在心血管ICU达到最高值，但与临床结局无关。这些发现突显了GV在危重患者中优于MG的预后价值。

新兴证据表明，在门诊糖尿病患者中，GV与低血糖风险、微血管和大血管并发症、心血管风险以及死亡率增加相关，且独立于HbA1c水平。在住院非ICU患者中，高GV与死亡率增加、住院时间延长、并发症发生率增加（如感染、再入院和腰椎融合术后再手术）以及慢性阻塞性肺病（COPD）加重或社区获得性肺炎的较差结局相关。在急性冠状动脉综合征中，最近一项包含11项研究的荟萃分析证实，升高的GV显著增加心血管风险。一项研究报告称，MG >140 mg/dL且GV >29%的糖尿病患者死亡率更高。在ICU中，多项研究检查了危重患者（无论是否患有糖尿病）的GV。GV预测了ICU死亡率，并且与延长的ICU和总住院时间以及较差的出院结局相关。此外，对Medical Information Mart for Intensive Care IV (MIMIC-IV)数据库的分析确定了不同GV阈值，超过这些阈值死亡率风险增加。发现分别高于30%、24.8%、20.4%和20%的阈值与创伤性脑损伤、急性肾损伤、主动脉疾病和心房颤动ICU患者的较高死亡率相关。在出血性卒中患者中，报告的阈值在14%至16%之间。尽管GV阈值各不相同，但这些研究强调GV是总住院或ICU住院时间以及ICU死亡率的独立预后标志物。在本研究中，GV与院内死亡率呈正相关，GV阈值 > 30%表明风险更高。此外，GV与GFR呈负相关，提示与肾功能障碍存在潜在联系。尽管由于横断面设计无法推断因果关系，但这些关联与先前的报告一致。合理的生物学机制支持这种关系：在患有和未患有2型糖尿病的患者中，血糖波动比持续高血糖诱导更大的氧化应激。在高血糖条件下，肾脏中高度表达的线粒体会发生肿胀、扩张和结构损伤，导致肾小管内活性氧的过量产生。实验数据还表明，GV通过抑制糖尿病大鼠中的AKT信号通路加速肾损伤。这些机制表明，靶向GV可以降低发病率和死亡率，同时保护肾功能。GV与GFR之间的相关性可能部分解释了GV与住院时间延长和死亡率增加的关系。

有趣的是，MG与总住院/ICU住院时间或院内死亡率没有显著相关性，这可能反映了我们队列中总体充足的血糖控制。这与先前报告严格血糖控制对心血管事件和死亡率益处有限的研究一致。此外，观察到MG与BMI之间存在显著的正相关。这可以通过肥胖相关的胰岛素抵抗来解释。实际上，脂肪细胞可以分泌肿瘤坏死因子-α（TNF-alpha）和游离脂肪酸，从而损害代谢调节。

比较ICU亚单元，心血管ICU的中位MG最高，达到140.7 mg/dL，这处于当前美国糖尿病协会（ADA）对心血管ICU环境患者建议（100–140 mg/dL）的上限。这可能归因于该亚组中较高的糖尿病患病率、更大的术后应激、较高的年龄和较高的BMI。相比之下，内科ICU的平均BMI最低，可能反映了急性或慢性全身性炎症患者的高分解代谢状态。同样重要的是要注意，三个ICU之间未观察到GV的显著差异。

研究的优势和局限性

我们的研究有几个显著优势。它是第一个同时研究GV和MG对总住院和ICU住院时间的预后价值，并比较不同ICU亚型这些参数的研究。然而，该研究有一些局限性。样本量相对较小，研究期限仅限于两个月。此外，ICU入院和既往合并症的异质性阻碍了详细的亚组分析。

结论

总之，GV而非MG成为ICU患者不良预后的关键预测因子。它与延长的医院和ICU住院时间、肾功能损害和增加的院内死亡率相关。值得注意的是，GV阈值高于30%显著增加了死亡风险。这些发现强调了GV是ICU管理中的一个重要治疗靶点，突显了需要进一步的前瞻性研究来建立标准化的GV阈值。

在临床实践中，ICU环境中的持续葡萄糖监测（CGM）可能提供显著益处，特别是在预防糖尿病患者的低血糖和高血糖发作方面。最近的ADA指南已开始推荐在住院患者中使用数字监测设备。