文化语言多样性对前列腺癌治疗及时性的影响：一项基于注册登记的回顾性队列研究

本研究针对澳大利亚多元文化背景下前列腺癌治疗及时性差异问题，通过分析维多利亚州前列腺癌结局登记库(PCOR-Vic)中13,625例中高危前列腺癌患者数据，发现非英语背景的CALD患者治疗延迟风险是澳大利亚本土患者的2.54倍(95%CI=1.92-3.38)，且这种差异主要由诊断医疗机构类型（公立/私立）介导。研究为改善少数族裔癌症护理公平性提供了重要循证依据，对实现澳大利亚癌症计划中的健康公平目标具有显著意义。

　　

在全球范围内，前列腺癌(PCa)已成为男性第二大常见恶性肿瘤，2020年新增病例高达140万例，预计到2040年这个数字还将翻倍。在澳大利亚，2022年前列腺癌占所有新发癌症病例的27%，占男性癌症死亡的13%，同时消耗了男性癌症年度医疗支出的13%。尽管澳大利亚的前列腺癌生存率位居世界前列——5年相对生存率从1987-1991年的60%显著提升至2013-2017年的96%，但不同人群之间仍存在明显差异。特别是来自文化和语言多样化(CALD)背景的群体，包括移民和以非英语为母语的人群，在获得高质量癌症护理和实现良好预后方面持续面临挑战。

澳大利亚海外出生人口比例已从2000年的23%增长至2023年的31%，2022年约22%的澳大利亚人在家使用非英语语言交流。虽然缺乏CALD人群汇总的年龄标准化发病率数据，但维多利亚癌症登记处的数据显示，除北美出生人群外，海外出生人群的平均年龄标准化发病率普遍低于澳大利亚本土人群。大量证据表明，澳大利亚和其他高收入国家的CALD人群在前列腺癌筛查可及性、诊断时分期、治疗获取和质量以及总生存期方面均处于劣势地位。

癌症治疗及时启动是医疗安全和质量的关键指标，反映了癌症护理的可及性、可用性和协调性。由于前列腺癌通常生长缓慢，目前尚无 universally agreed-upon 的治疗启动最优时间框架，导致治疗延迟的定义阈值存在不一致。在澳大利亚环境中，从诊断到首次接受根治性治疗的中位时间间隔为58-65天，但各州对治疗延迟的定义标准不一（维多利亚州为30天，昆士兰州为70天）。此前澳大利亚研究甚至因语言能力限制而排除了CALD患者。

证据表明，对于局限性（中危或高危）前列腺癌患者，根治性治疗（手术或放疗）延迟超过三个月与不良病理结果、疾病控制率下降以及术后勃起功能障碍和尿失禁发生率升高相关。延长等待时间还可能引发患者不满、疾病进展恐惧和不必要延迟的感知。可能导致前列腺癌治疗延迟的因素包括患者种族/民族、医疗保险、社会经济劣势、治疗方式以及医疗系统因素（如诊断医疗机构）。澳大利亚和国际研究均表明，私立医疗系统通常与较低的治疗延迟相关。

澳大利亚《前列腺癌患者最佳护理路径》指南强调根据患者文化和语言背景定制护理方案的重要性，因为文化和语言背景会影响个体对癌症风险的认知、与肿瘤科医生的互动以及预防和治疗性卫生服务的参与。该指南建议非转移性前列腺癌患者在确诊后三个月内启动治疗，澳大利亚公共卫生系统还根据手术紧迫性将前列腺切除术归类为2类（半紧急）——临床指示在90天内完成的手术。

尽管存在前列腺癌优化管理基准，但目前尚无研究评估澳大利亚背景下前列腺癌治疗的及时性或考察CALD状态与根治性治疗延迟之间的关系。因此，本研究旨在按CALD状态分列评估根治性治疗的中位时间，调查中高危前列腺癌患者根治性治疗延迟是否因CALD状态而异，并识别导致诊断超过90天治疗延迟的因素。

研究方法上，研究人员利用维多利亚前列腺癌结局登记库(PCOR-Vic)的数据开展了回顾性队列研究。PCOR-Vic是一个前列腺癌特异性临床质量登记库，2009年通过澳大利亚癌症协会资助的试点项目建立，采用国际标准化组织(ISO-27001)认证的网络登记系统收集患者、提供者和医疗系统数据。该登记库通过维多利亚癌症登记处(VCR)识别潜在合格患者，采用选择退出方式招募参与者，覆盖了维多利亚州约90家卫生服务机构，捕获了澳大利亚第二人口大州约87%的新诊断前列腺癌病例。

研究纳入了2009年2月至2022年8月期间诊断为中危或高危前列腺癌并接受前列腺癌定向根治性治疗（根治性前列腺切除术[RP]或放疗[RT]含或不含雄激素剥夺疗法[ADT]）的个体。排除标准包括国家综合癌症网络(NCCN)风险分组未知或缺失、出生国数据缺失、诊断和初始治疗日期缺失以及CALD个体语言数据缺失的参与者。

主要测量指标包括根治性治疗时间（从前列腺癌诊断日期到初始根治性治疗开始日期的天数）和根治性治疗延迟（诊断到治疗超过90天）。CALD状态根据出生国和偏好口语定义，分为四个组别：1)出生非英语国家(NESC)但偏好英语的CALD个体；2)出生非英语国家且偏好非英语的CALD个体；3)主要英语国家(MESC)出生个体；4)澳大利亚出生个体（参考人群）。

统计分析采用描述性统计、单变量和多变量二元逻辑回归模型检验CALD状态与根治性治疗延迟之间的关联，并通过广义结构方程模型进行中介分析考察诊断医疗机构和地区社会经济地位(SEIFA-IRSD)在CALD状态与治疗延迟关系中的中介作用。

研究结果显示，在13,625例中高危前列腺癌患者中，72%为澳大利亚出生，16%为英语CALD个体，10%为MESC出生个体，2%为非英语CALD个体。MESC出生个体主要来自西北欧(77%)，而CALD个体（英语和非英语）主要来自南欧和东欧(43-45%)。与澳大利亚出生个体相比，非英语CALD个体诊断时年龄更大（中位年龄71岁 vs 67岁），更多居住在大都市地区(97% vs 60%)，更多通过公共卫生服务机构诊断(93% vs 42%)，更多表现为高危前列腺癌(48% vs 32%)，更多接受放疗(51% vs 26%)，其中77%接受新辅助ADT联合放疗，而接受根治性前列腺切除术的比例较低(49% vs 74%)。

治疗时间分析发现，MESC出生和非英语CALD个体的中位治疗时间显著长于澳大利亚出生个体（分别为67天和92天）。总体样本中，31%的患者经历超过90天的治疗延迟，其中非英语CALD个体的延迟比例最高(50%)，显著高于MESC出生(34%)和澳大利亚出生个体(31%)。

多变量逻辑回归分析显示，调整临床和社会人口学因素后，MESC出生和英语CALD个体经历治疗延迟的几率分别比澳大利亚出生个体高28%(aOR=1.28,95%CI=1.13-1.45)和16%(aOR=1.16,95%CI=1.05-1.29)。非英语CALD个体的治疗延迟风险更是澳大利亚出生个体的2.54倍(aOR=2.54,95%CI=1.92-3.38)。但当进一步调整诊断医疗机构类型后，CALD个体与非英语CALD个体的关联性减弱，置信区间跨越1，效应估计变化超过10%，表明诊断医疗机构类型完全中介了CALD状态与治疗延迟的关系。

分层分析显示，在私立和公共卫生服务机构中，CALD状态与治疗延迟的过量风险均不显著；非英语CALD个体在私立(aOR=1.10,95%CI=0.29-4.16)和公共(aOR=1.17,95%CI=0.86-1.60)机构的诊断延迟风险相似；MESC出生个体在公共卫生服务机构诊断的延迟风险比澳大利亚出生个体高24%(aOR=1.24,95%CI=1.01-1.52)，而在私立机构无显著差异(aOR=1.12,95%CI=0.94-1.34)。

中介分析证实，前列腺癌首次诊断的医疗机构类型完全中介了非英语CALD个体与治疗延迟的关联（间接效应β=5.205,95%CI=4.397-6.012;p<0.001），而地区社会经济地位(SEIFA-IRSD)部分中介了这种关联（间接效应β=0.057,95%CI=0.025-0.089;p<0.001）。

敏感性分析显示，使用链式方程进行多重插补后结果与完整病例分析基本一致，MESC出生个体的关联性保持稳定(aOR=1.18,95%CI=1.04-1.34)，非英语CALD个体的风险估计虽有17%相对变化但仍显著(aOR=1.48,95%CI=1.10-2.00)。

研究结论表明，中高危前列腺癌的根治性治疗延迟因CALD状态而异，这种差异主要由于诊断医疗机构类型（公立或私立）造成。澳大利亚境外出生人群，特别是非英语CALD个体，因社会经济地位劣势和在公共卫生服务机构就诊而经历不成比例的治疗延迟。识别出的影响因素可指导医疗专业人员和癌症控制机构努力促进前列腺癌的公平和及时管理。

该研究的优势在于首次分析了澳大利亚前列腺癌治疗及时性与CALD状态的关系，使用活检确诊日期计算治疗间隔减少了PSA检测日期可能带来的高估。局限性包括仅使用出生国定义CALD状态可能导致第二代或以上移民的错误分类，缺乏在澳居住时间、文化适应水平、合并症、提供者特征和治疗决策过程等潜在混杂因素数据，以及22%的病例缺失出生国数据可能引入选择偏倚。尽管如此，敏感性分析显示缺失数据未改变研究结果的总体显著性。

研究发现为改善CALD人群前列腺癌护理公平性提供了重要见解，强调需要针对文化和社会需求共同设计以人为本的综合导航方法，确保在癌症连续护理过程中提供适时适当的支持，从而实现澳大利亚癌症计划中认可的增强消费者体验战略目标。