综述：正颌手术中翼板的处理策略

《Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery》：Management of the pterygoid plate in orthognathic surgery: a narrative review

本综述系统探讨了Le Fort I截骨术中翼板处理的关键技术与解剖学基础。文章详细分析了翼板骨折、切除与磨除三种方法的适应症与并发症风险，特别强调了内部上颌动脉（IMA）解剖变异性的临床意义。作者指出，所有技术均能提供可靠的骨骼稳定性，术中决策应基于对翼腭区血管解剖（如IMA与DPA）的精确理解、患者个体差异及术中情况，以实现手术安全性与有效性的最优化。

　　

背景

双颌畸形通常通过正畸治疗和颌骨外科复位相结合的方法进行治疗。Le Fort I截骨术是其中最常用的术式之一，已成为治疗下颌前突、上颌后缩、面部不对称和露龈笑等多种情况的标准方法。在上颌后缩和上/后方向压入手术中，外科医生常会遇到上颌骨后部与翼板之间的骨性干扰。处理这种干扰对于实现充分的上颌骨移动至关重要，以确保令人满意的美学效果和稳定的咬合关系。翼突的处理在Le Fort I截骨术中至关重要，因为它对于实现上颌骨的充分后移和确保术后稳定性起着关键作用。

解剖学考量

内部上颌动脉与翼外肌的解剖关系

内部上颌动脉（IMA）是正颌手术中出血并发症的主要来源之一。特别是，由分离的翼板产生的尖锐骨片引起的动脉撕裂可能导致危及生命的后果。因此，精确了解上颌动脉的解剖知识对于安全地进行上颌后部区域的手术操作至关重要。

从解剖学上看，上颌动脉传统上分为三段：下颌段、翼肌段和翼腭段。翼肌段可能从翼外肌的深面或浅面经过。虽然腭降动脉（DPA）等终末分支的出血通常可以通过电凝或血管结扎有效控制，但位于更深位置的翼肌段损伤可能需要结扎颈外动脉，这是一种更具侵入性且潜在危险的操作。因此，理解IMA的解剖走行，尤其是在处理翼板时，至关重要。

尽管IMA通常受到翼外肌的保护，但其与肌肉的位置关系在不同人群中存在差异。针对韩国人群的尸检和CT研究表明，82%的IMA走行于翼外肌外侧。针对日本人群的研究也报告了类似的高比例（90.4%）。相比之下，针对非洲和欧洲人群的研究显示，IMA走行于肌肉外侧的比例较低（非洲约53.93%，欧洲约67-69%），且双侧对称性也较低（非洲约50%）。总体而言，IMA的侧向走行在亚洲人群中更为常见，对称性走行通常比非对称性更常见。这些发现强调了IMA走行存在显著的解剖学和种族差异性，在进行上颌后部手术时必须加以考虑。

动脉与翼腭连接的解剖关系

Le Fort I截骨术中活跃的出血最常发生在分离翼腭连接（PMJ）时，此处的移位可能导致IMA或其终末分支损伤。因此，许多研究调查了PMJ与IMA的解剖关系。大多数研究侧重于评估IMA与PMJ最下点之间的距离。

Manchella等人在澳大利亚人群中的CT研究报告，IMA平均位于PMJ最下点上方29±3 mm处。Bendrihem和Vacher对法国人群的CT分析发现，IMA平均位于PMJ上方18.22±3.79 mm（平均高度）和18.85±3.26 mm（最大高度）。Apinhasmit等人在泰国人群的尸检研究中报告，IMA进入翼腭窝（PPF）的位置大约在PMJ最下点上方23.5±2.5 mm。在韩国人群的尸检研究中，Choi和Park测量了从PMJ最下点到后上牙槽动脉进入其孔洞的垂直距离，为15.2±2.4 mm。基于此，他们建议截骨边缘不应超过PMJ上方20 mm，以最小化IMA损伤的风险。

尽管不同研究因测量标准、方法和种族群体存在差异，但可以得出一个共同的结论：分离PMJ时，骨凿的放置位置和方向至关重要。通常，将骨凿置于PMJ下缘上方超过18 mm可能会显著增加PMJ移位时损伤IMA的风险。因此，可以推断，将骨凿置于PMJ上方超过15 mm可能会增加PMJ移位时损伤内部上颌动脉的风险。

腭降动脉的保留或结扎

Le Fort I截骨术中约80%的术中出血归因于腭降动脉（DPA）损伤。DPA也被认为是处理翼板过程中出血的重要来源。因此，在处理翼板时，全面了解DPA的解剖位置、走行和管理策略对于降低术中出血风险至关重要。

关于Le Fort I截骨术中DPA的处理仍存在争议，主要围绕是保留还是结扎该血管。主张保留DPA的外科医生认为，保持动脉的完整性有助于降低黏膜和骨缺血或缺血性坏死的风险。而主张结扎DPA的外科医生则基于侧支循环充足的假设，其益处包括改善上颌骨活动度、便于操作翼板区域以及更有效地控制术后出血。

许多研究调查了DPA结扎后的血供及相关并发症。早期的动物模型研究关于DPA结扎后灌注受损程度的结论存在冲突。然而，由此产生的缺血和血流减少通常被认为是短暂和有限的，对骨愈合影响极小。Dodson等人进行的一项随机对照试验表明，DPA结扎与Le Fort I截骨术中前上颌牙龈血流显著变化无关。Gauthier等人通过尸体注射实验进一步证明了侧支循环的存在，发现DPA结扎后，腭升动脉和咽升动脉的分支为软腭提供了代偿性血供。

综上所述，DPA结扎通常不会导致严重的 adverse 后果。然而，保留DPA可能有助于维持上颌骨灌注并降低术后出血相关并发症的风险。在可行的情况下建议保留DPA，在处理翼板时常规结扎DPA应谨慎行事。

翼板的管理

翼板的意向性骨折

翼板起源于蝶骨基部，构成翼腭窝的后界。由于上颌骨与翼板之间的骨性干扰，上颌后缩需要切除上颌结节或处理翼板。

历史上，由于担心处理翼板时出血，倾向于磨除上颌结节。自2000年代中期以来，出现了旨在使上颌后缩和上/后方向压入手术更具可预测性的研究，目前，处理翼板已成为最受青睐的方法。

意向性翼板骨折相较于上颌结节切除等其他方法具有优势，包括缩短手术时间和更容易应用。在进行翼板骨折时，必须确认骨折段的活动度。不完全骨折会干扰上颌骨的后上方向移动。

翼板骨折按骨折水平分类：低水平骨折（LLF）发生在截骨水平；高水平骨折（HLF）发生在截骨水平上方。最重要的预防措施之一是防止HLF。发生在翼板根部的高水平骨折可能向颅底或眼眶蔓延，从而导致周围神经病变。文献指出，骨凿位置和角度不当是主要原因。骨凿应尽可能置于低位，向内向前成角，绝不可指向上方。

在分离PMJ时，可能会发生翼板的意外骨折。Robinson和Henry将这些骨折模式分为四型：翼板完整，与结节完全分离；截骨水平骨折（LLF）；高于截骨水平的骨折（HLF）；两个水平均发生骨折的多水平骨折（MLF）。这种意外骨折的发生率为30-75%。与意向性翼板骨折一样，正确的骨凿定位对于预防HLF至关重要。骨凿的下端应置于翼颌裂的基部，尖端指向上方。为最小化对翼突的后向压力，手柄应向前内侧倾斜。尽管如此，由翼板骨折引起的严重并发症发生率无疑很低，一些研究报告即使发生骨折也未出现HLF。

翼板骨折可能引起的并发症包括海绵窦出血、骨折段因翼外肌拉力而移位、以及因不完全骨折段残留骨性干扰导致上颌后缩不彻底。尽管存在这些风险，大多数涉及翼板骨折的正颌手术并未出现出血、神经损伤或水肿导致气道阻塞等主要并发症。此外，复发也很少见。虽然专注于骨愈合的研究较少，但大多数研究证实翼颌连接处愈合良好。

翼板的切除

在上颌后缩手术中，是选择骨折还是切除翼板取决于几个因素。在翼板粗大或增生且切除技术困难的情况下，骨折法或上颌结节切除可能比直接切除更可取。如果骨折段之间的干扰阻碍了移动，应考虑分段切除。当需要显著上移上颌骨时，骨折法可能更安全，以避免损伤内部上颌动脉。一项比较翼板骨折与切除的研究报告显示，并发症发生率和术后稳定性无显著差异。作者建议，当计划上颌骨上移超过5 mm或后缩超过3 mm时，优先选择翼板上部切除而非骨折。然而，在上颌后缩的情况下，骨接触的丧失可能增加骨不连的风险。因此，必要时应考虑适当的干预措施，如植骨。

上颌后缩和上/后方向压入手术的成功不仅仅取决于选择翼板骨折还是切除。它需要全面了解翼突解剖、周围血管结构以及所需的移动范围。

上颌结节和翼板的磨除

过去，在上颌后缩手术中，由于担心出血，常优先选择磨除上颌结节而非翼板骨折。该技术保留了翼板和腭大神经血管束，从而减少了动脉损伤相关的并发症（包括术中和术后出血），并最大程度减少了对咽鼓管的干扰。

然而，近期的比较研究表明，在处理翼板和切除上颌结节之间，术后复发、骨骼稳定性或骨愈合方面无显著差异。相反，上颌结节切除与显著更长的手术时间和增加的出血相关。此外，仅靠磨除上颌结节和翼板不足以完全实现计划的手术目标。随着止血剂和手术技术的进步，处理翼板已成为当代实践中最首选的方法。

并发症

直接比较翼板处理与上颌结节切除的研究相对较少。Xiang等人比较了Le Fort I截骨术中的意向性翼板骨折和上颌结节切除。虽然两组均未观察到显著的术后复发，但上颌结节切除组的术中失血量和手术时间均显著增加。Han和Hwang进行的一项类似研究中，所有患者均先行上颌结节切除，仅当骨性干扰持续存在时才随后进行翼板骨折。该研究基于2 mm上颌后缩阈值评估术后稳定性，两组间复发无显著差异。关于骨愈合，翼板处理组和上颌结节切除组之间未发现显著差异。

Lee等人的研究比较了翼板骨折组和切除组的骨骼稳定性，未发现术后骨骼变化的显著差异。Moon等人调查了接受翼板骨折与切除患者的术后并发症。虽未观察到出血的显著差异，但切除组报告了一例暂时性听力障碍。该症状在1个月内自行缓解，可能是由于中耳水肿消退和相关肌肉功能恢复所致。类似地，其他研究也报告了双颌手术后第一周内出现轻微且自限性的听觉变化，这些变化通常是自限的，临床意义不大。

其他独立研究翼板处理或上颌结节切除的研究一致报告，在骨骼稳定性方面未出现显著的术后复发。

结论

在正颌手术中，精确处理翼板对于准确复位上颌骨位置至关重要。翼板磨除、骨折和切除等外科技术均是有效的方法，能提供骨骼稳定性，且在包括出血在内的并发症方面未显示出显著差异。最佳技术选择应基于详细的解剖学知识、患者特异性因素和术中发现，以最大化手术安全性和有效性。