综述：尼日利亚儿童白内障的管理、治疗结果与挑战：范围综述

《Egyptian Pediatric Association Gazette》：Pediatric cataract in Nigeria: a scoping review of management, treatment outcomes, and challenges

本综述系统回顾了尼日利亚过去20年间儿童白内障（Pediatric Cataract）的诊疗现状。文章指出，尽管手术（如MSICS）能有效恢复视力，但延迟就诊、术后并发症（如PCO）及系统性障碍（如医疗资源短缺）严重制约了长期疗效。推荐通过早期筛查、标准化围手术期（Perioperative）护理及加强随访来改善这一可避免的儿童盲（Childhood Blindness）问题。

　　

引言

儿童白内障是晶状体混浊导致视觉清晰度下降的疾病，是全球范围内儿童盲和严重视力损害的重要原因之一。在尼日利亚，白内障是儿童盲的第二大原因，仅次于麻疹等导致的角膜瘢痕。若未得到妥善治疗，可导致不可逆的视力丧失、发育迟缓以及认知、运动和社交功能受损。据估计，全球约有20万儿童因白内障失明，其中每年新增2万至4万例先天性白内障病例。尽管手术干预可以恢复视力，但尼日利亚在早期发现、随访和康复方面存在显著差距，限制了其长期成功。

方法学

本范围综述遵循PRISMA-ScR指南，旨在系统映射尼日利亚儿童白内障护理的证据。研究检索了PubMed、Scopus、Web of Science、African Journals Online (AJOL)和Nigerian Journal Online (NJOL)等数据库过去20年发表的文献，并纳入了灰色文献。搜索策略结合了“儿童白内障”、“尼日利亚”、“手术结果”、“管理挑战”等关键词及其同义词。纳入标准包括在尼日利亚进行、报告儿童白内障管理或结果的原创性研究。排除标准为非原创研究、评论、信件以及不关注儿童白内障的研究。筛选过程由两名评审员独立进行，分歧由第三位评审员裁决。数据提取采用标准化表格，涵盖研究细节、样本特征、管理方法、治疗结果和挑战。数据合成采用主题分析法，质量评估使用CASP工具。最终纳入7项研究，共涉及744名儿童。

纳入研究的特点

纳入的7项研究发表于2006年至2023年间，多为回顾性设计，地理分布涵盖卡拉巴尔（南部）、伊巴丹（西南部）、卡诺和卡杜纳（北部），提供了全国性的视角。样本量从38到230不等，患儿年龄在16岁及以下，包括双侧和单侧白内障，病因包括先天性、发育性和外伤性。研究普遍报告了眼球震颤和斜视等常见眼部合并症，尤其是在晚期病例中。尽管研究提供了有价值的见解，但其回顾性性质限制了因果推断，且研究方法学严谨性和地区代表性存在差异。

已确定的管理策略

手术方法

手术是尼日利亚儿童白内障管理的核心。手动小切口白内障手术（Manual Small-Incision Cataract Surgery, MSICS）是最常用的技术。人工晶状体（Intraocular Lens, IOL）植入很常见，但决策通常取决于年龄，6个月以下的婴儿常被留为无晶状体眼。对于年轻患者，常规进行前部玻璃体切除术和后囊膜切开术，以降低后囊膜混浊（Posterior Capsule Opacification, PCO）的风险。虽然MSICS显示出成功，但其使用反映了当地资源限制，而非技术偏好。IOL放置位置（囊袋内或睫状沟）的可变性可能表明术中复杂性。

术前和术后护理实践

详细的术前评估至关重要，但纳入的研究均未收集产前和围产期数据以调查病因。视力（Visual Acuity, VA）评估使用年龄相适应的方法，如Snellen视力表、Kay图片、Cardiff卡片、注视模式、Lea符号等。生物测量方法各异，包括A超扫描、IOL Master，使用SRK II、Hoffer Q、SRK/T等公式进行IOL度数计算，并为适应眼轴生长而进行系统性欠矫（如<5岁欠矫20%，5-7岁欠矫10%）。对于年轻儿童（<6-8岁），常进行后囊膜切开术和前部玻璃体切除术以预防视轴混浊。使用的IOL类型包括PMMA IOL和可折叠丙烯酸疏水性IOL。未植入IOL的患儿配戴无晶状体眼镜。需要时进行弱视遮盖疗法。手术在全身麻醉下进行，患者通常住院观察至少4天。术后使用散瞳药和抗生素-皮质类固醇复合滴眼液，类固醇剂量根据炎症水平调整。然而，随访率低是管理炎症、屈光调整和威胁视力的并发症（如青光眼、视轴混浊）的主要挑战。各机构间缺乏标准化方案可能导致纤维蛋白性葡萄炎等并发症，凸显了统一围手术期指南的必要性。

光学康复的使用

术后光学康复对视觉恢复至关重要，但在尼日利亚利用率不足。未植入IOL的儿童接受无晶状体眼矫正，并配镜矫正残余屈光不正。在视力结果不理想时提供低视力服务。虽然使用弱视遮盖疗法，但其效果常因患儿不合作及照料者理解或承诺不足而打折扣，强调了全面家长咨询的重要性。研究确定的康复障碍包括随访出席率差和接触镜获取困难，这些挑战在农村地区更为突出。成功手术与实际视力改善之间的差距反映了当前康复策略的持续不足。

视觉结果

术后视力改善差异很大。 achieving a visual acuity of 6/18 or better. 在一项研究中， blindness reduced to 6.1% following surgery. 延迟就诊和术前视力差是术后改善有限的强预测因素，而较早就诊则与更好的结果相关。尽管有这些改善，但与高收入国家相比，达到正常视力的儿童总体比例仍然较低。这种变异性凸显了仔细检查手术时机和弱视管理等因素的重要性。

随访率和持续时间

不完整的随访限制了对尼日利亚儿童白内障手术长期结果的评估。报告的中位随访时间从1到3个月不等，某些研究中的 dropout rates as high as 76% within the first month. 随访时间短和变异性阻碍了并发症和视力进展的监测。经济限制、距离远和意识缺乏是主要影响因素。与高资源环境下的较长随访时间相比，这些发现强调了需要针对性干预措施，如补贴术后护理和手机提醒，以改善随访依从性。

并发症发生率

术后并发症对手术成功构成重大威胁。PCO是最常报告的并发症， occurring in up to 53.6% of cases, 其次是纤维蛋白性葡萄炎和高眼压。并发症发生率在各研究中有所不同，一些研究报告了较低的早期并发症发生率，但由于随访差，长期数据往往不可用。在患者就诊晚和医疗资源紧张的环境中，管理这些并发症尤其具有挑战性。尽管全球术后并发症发生率已改善，但尼日利亚的结果因数据稀疏而不清楚，指向手术系统和随访护理的持续差距。应更重视预防工作和进行更多纵向研究。

挑战与系统性障碍

延迟就诊

延迟就诊仍然是尼日利亚儿童白内障成功结果的主要障碍，报告的就诊延迟时间从12到19.7个月不等。这些延迟通常由意识有限和贫困驱动，两者都与较差的视力结果密切相关。长时间的视觉剥夺增加了弱视的风险，降低了术后完全恢复的机会。特别是在农村地区，有限的医疗可及性和文化障碍进一步导致了干预延迟，与高资源环境下通常可获得的早期诊断和治疗形成鲜明对比。由此产生的预后不良凸显了重大的公共卫生差距，呼吁开展广泛的教育运动和常规筛查计划。

劳动力短缺

儿科眼科医生短缺继续阻碍尼日利亚白内障的有效管理，给三级眼科保健机构带来巨大压力。各研究一致报告训练有素的专家数量不足是一个关键障碍，影响了手术质量和术后随访。这种短缺还延伸到其他关键角色，包括擅长儿科麻醉的麻醉师（对处理复杂手术名单和患者安全至关重要）和视力治疗师（对术后弱视管理和视觉康复至关重要）。短缺不仅影响外科医生，还影响验光师等必要的辅助人员，进一步限制了护理的可及性。与高收入国家相比，尼日利亚训练有素的医疗工作者较少，无法满足其人口需求。在人手不足和系统复杂的情况下，患者通常面临漫长的等待时间和次优的护理，这两者都影响了结果。缩小这些差距需要持续的培训和留住眼保健专业人员。

基础设施和设备差距

基础设施限制仍然是尼日利亚有效儿童白内障护理的主要障碍。几项研究强调了电力供应不稳定和老旧设备等问题，包括缺乏超声乳化机和至关重要的儿科专用设备。虽然超声乳化对柔软的儿童晶状体不那么关键，但缺乏现代玻璃体切割机是一个主要限制，因为该设备对于执行前部玻璃体切除术和管理后囊以降低高术后囊膜混浊率至关重要。三级眼科中心尤其受到影响，这些限制导致无法获得最佳手术技术，并增加了并发症风险。相比之下，高资源环境受益于提高手术结果的现代技术。虽然MSICS是一种具有成本效益的替代方案，但其使用反映了对资源限制的务实应对而非偏好。在没有基础设施改善的情况下，整体护理质量仍然有限，加剧了结果差异。缺乏玻璃体视网膜手术能力意味着即使进行了MSICS，充分处理玻璃体和后囊的能力也有限，直接影响长期视力结果并加剧护理差异。对设施升级和可靠公用事业的持续投资对于提高儿科白内障护理标准和确保长期高质量服务提供至关重要。

文献中的空白

关于尼日利亚儿童白内障护理的研究仍然有限，这使得指导临床决策或制定强有力的、基于证据的政策变得更加困难。许多现有研究是回顾性的，难以得出关于因果关系的可靠结论。前瞻性试验很少，缺乏坚实依据来评判不同干预措施的效果。此外，使用关键知情人方法在尼日利亚东南部、西北部和南南地区进行的社区调查显示，儿童白内障是儿童盲/严重视力损害的主要原因，儿科白内障或晶状体相关原因占这些地区病例的15-40%。尽管此类研究提供了宝贵的见解，但仍需要国家级的标准化流行病学数据。关于尼日利亚儿童白内障手术后长期视力结果、并发症和生活质量的可靠信息仍然非常少。随访差和跟踪系统薄弱常常使得评估儿童的长期情况变得困难。关于儿科白内障的患病率、病因和护理成本效益的关键数据也缺乏，使得服务规划或资源分配更加困难。对儿童白内障遗传原因的研究仍然有限，阻碍了个性化护理的努力。迫切需要建立国家登记和支持前瞻性、合作性研究，以更清晰地了解有效方法，并指导更有效的策略来预防可避免的儿童盲。

讨论

在所有回顾的研究中，接受白内障手术的男孩比例高于女孩，表明尼日利亚儿科白内障护理中存在持续的性别差异。然而，性别间的手术结果差异无统计学意义。一些研究表明，在尼日利亚许多社区，男孩比女孩享有更高的社会价值，这可能影响求医行为和治疗优先顺序。先天性白内障是最常报告的病因，其次是发育性和外伤性病例，它们对手术结果和视力预后有不同的影响。多个因素被一致确定为导致儿科白内障手术结果不佳的贡献者。延迟就诊是最重要的因素，几项研究表明手术前延迟时间越长，术后视力结果越差。在一些队列中，超过70%的儿童在就诊时已经临床失明。这仍然是一个普遍问题，不仅在尼日利亚，在其他地区也是如此。印度的一项前瞻性调查将意识缺乏、误诊和自我治疗确定为延迟就诊的关键因素。此外，IOL植入的时机（通常在1至2岁之间）可能影响临床决策和手术转诊时机。其他导致次优结果的因素包括早发性白内障、眼部合并症（如弱视和青光眼）的存在以及某些形态学变异（如膜性白内障）。在外伤性病例中，PCO、玻璃体出血和视网膜脱离等并发症常见并进一步影响预后。临床评估也受到不一致或不充分的术前视力评估、有限的记录和测试方法变异的影响，限制了决策和结果评估。眼部合并症在各研究中常见，弱视和眼球震颤是最常观察到的。一项研究估计儿科白内障手术后弱视的患病率为62%，突显了其作为术后问题的重要性。仅接受单眼手术的双侧白内障儿童风险特别高，这种趋势可能与经济限制或父母对双眼手术失败的恐惧有关。尽管早期就诊对于预防弱视至关重要，但在尼日利亚实现这一点仍然是一个持续的挑战。其他常见记录的合并症包括斜视、青光眼、小眼球和感觉性内斜视。在外伤性白内障病例中，还记录了其他眼部损伤，如后粘连、角膜瘢痕、房角后退、角膜裂伤和玻璃体出血，进一步使手术管理和视觉康复复杂化。考虑到这些复杂性，个体化的术后护理被确定为支持恢复和优化术后视力结果的关键。视力结果在各研究中差异很大，并受到手术时机、合并症存在和手术技术等因素的影响。术前失明常见；尽管许多儿童术后视力改善，但相当大比例的儿童仅获得有限的视力恢复。英国的一项研究报告称，人工晶状体眼的视力结果优于无晶状体眼，尤其是在双侧病例中。然而，一项尼日利亚研究发现，接受IOL植入和未接受植入的儿童之间视力无显著差异。这一发现与更广泛的证据形成对比，后者表明IOL通常比接触镜带来更好的视力结果。各研究报告的并发症突显了与儿科白内障手术相关的手术挑战和风险。术中并发症包括后囊膜破裂、玻璃体脱失、前房积血和连续环形撕囊失败。术后并发症更常见，包括角膜水肿、后粘连、PCO、残留晶状体皮质、纤维蛋白样反应、纤维蛋白性葡萄炎、结膜炎、瞳孔移位、IOL偏位和角膜混浊。国际研究也报告了长期关注点。日本的一项10年随访研究确定了视轴混浊和进行性近视为持续并发症。同样，英国的一项5年随访研究报告了晶状体切除术后视轴混浊、青光眼和视网膜脱离。各研究也报告了全身合并症。先天性风疹综合征是最常记录的，并且仍然是一个重要问题。还注意到了其他情况，如甲状腺功能减退症、唐氏综合征、缺血性损伤和马凡综合征，文献中报道这些情况与较差的视力结果相关。几个障碍被确定为导致尼日利亚儿科白内障结果次优的原因。许多儿童继续因白内障手术就诊较晚，通常是因为家庭担心结果不佳、负担不起费用或根本不知道有治疗可用。这些障碍不仅延迟了就医机会，也降低了完全恢复视力的机会，尤其是在视觉发育关键的幼年时期。尽管存在国家眼保健指南和社会外展计划，但在早期筛查和转诊系统的实施方面仍存在显著差距。尼日利亚尚未达到VISION 2020和WHO 2020-2030年以人为本的综合眼保健（IPEC）战略等全球基准。在常规儿童健康服务中扩大早期筛查计划可以促进早期发现，特别是在婴儿期和学龄前阶段，并显著降低不可逆弱视的风险。此外，迫切需要可持续的随访系统以确保长期成功、监测迟发性并发症并支持持续的术后护理。研究的一个常见限制是其对回顾性数据的依赖，这常常导致临床信息缺失。许多报告指出记录差和记录缺失，使得难以准确追踪治疗细节或评估长期视力结果。这些问题限制了研究结果的强度，并引发了对报告数据可靠性的担忧。视力测量技术的差异进一步削弱了内部有效性，而缺乏最佳矫正视力数据限制了研究间的可比性。高失访率也有报告，引入了潜在的损耗偏倚并阻碍了长期结果的评估。这些方法学上的缺陷降低了所映射证据的整体一致性和可靠性。及时诊断仍然是尼日利亚儿科白内障护理的最大挑战之一。解决这一问题需要采取实际步骤改善早期筛查并减少就医延迟。加强随访系统并确保儿童持续获得术后护理对于长期保持视力同样重要。还需要本地化的研究来设计在社区环境中既可行又有效的筛查计划。关键知情人法等策略已在尼日利亚东南部、西北部和中北部成功实施，以识别儿童视力损害，包括由白内障引起的损害。然而，这些努力目前仍局限于局部，并未广泛普及。探索如何最大限度地减少诊断延迟和改善长期视觉康复的研究可以指导服务规划。评估儿科眼保健的成本效益，以及数字工具在改善随访出勤率方面的作用，可以为在资源有限环境中扩大护理规模提供宝贵见解。

结论

儿童白内障是尼日利亚最常见且可预防的儿童盲原因之一。虽然手术可以显著改善视力，但其效果常常因诊断延迟、随访不足以及术后护理和视觉康复可及性有限而受到影响。人员配备不足、设备陈旧和转诊系统薄弱等挑战进一步影响了结果。为了缩小这些差距，必须关注早期发现、更可靠的护理连续性以及术后为家庭提供更好的支持服务。通过加强基础设施、劳动力培训、改善记录保存和社区意识来建设本地能力将是关键。本综述强调了综合性策略的必要性，这些策略应超越手术干预，专注于从早期识别到长期支持的连续护理过程。通过前瞻性研究和国家数据收集加强证据基础，对于指导未来旨在减轻尼日利亚儿童盲负担的政策和干预措施也至关重要。