《BMC Oral Health》：Evolving aspects of oral care in modern nursing: a systematic review
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本综述系统梳理了2015-2025年间32项研究，揭示了现代护理中口腔护理的知识、态度、实践及系统障碍。研究发现，护士口腔护理效能受限于教育培训缺口、工作负荷及资源匮乏，但可通过针对性培训（如虚拟现实模拟VR）、患者赋能及跨学科合作等策略显著提升。文章呼吁将口腔护理确立为护理核心责任，并为全球范围内的护理课程与政策改革提供证据支持。
引言
口腔护理是全面护理中至关重要却常被忽视的组成部分，尤其在患者病情危重、年老或依赖他人进行个人卫生的医院环境中。口腔作为呼吸系统和消化系统的门户，对整体健康至关重要。因此，口腔卫生不佳不仅关乎舒适或美观，更是严重的健康问题，与可预防的并发症相关，如呼吸机相关性肺炎（VAP）、心内膜炎、糖尿病患者血糖控制不佳以及全身性炎症加重。在COVID-19大流行期间，口腔护理的忽视尤为明显，许多ICU患者的口腔卫生管理不足，导致了VAP等并发症。尽管其重要性有证据支持，口腔护理仍是全球范围内最常被忽视的护理方面之一。
问题的根源是多方面的。研究一致表明，护士常常将口腔护理置于更紧急或更显眼的医疗需求之后，将其视为低地位或辅助性任务。这种观念被系统性障碍所强化，如时间限制、高护患比、缺乏标准化协议、培训不足以及缺乏专用的口腔护理工具。在许多情况下，护士感到准备不足或得不到支持，无法有效提供口腔卫生服务，尤其是在ICU、肿瘤科病房和长期护理机构等高 acuity 单位。口腔护理在大多数临床审计系统中的不可见性进一步加剧了问题，因为它很少被监测或作为绩效指标进行评估。
另一个关键问题在于教育系统。许多国家的护理课程对口腔健康的覆盖非常有限，超出了基本卫生原则的范围。因此，新毕业生进入职场时，往往对口腔健康与全身性疾病之间的联系、个体化口腔护理评估的重要性以及循证干预措施的使用了解有限。教育的差距导致了实践模式的不一致，并降低了口腔健康作为护理责任的可见度。
此外，护士在口腔护理中的角色正在演变，以应对医疗保健服务更广泛的转变，例如强调跨专业护理模式、预防性健康策略和以患者为中心的方法。护士不仅被期望执行常规口腔护理，还要早期识别口腔健康问题、教育患者及家属、与牙科专业人士合作，并倡导支持卫生维护的资源。这些扩展的角色需要理论知识和临床能力——这些资源在当前实践环境中往往得不到充分支持。
随着医疗系统适应人口老龄化、慢性疾病负担加重以及日益强调预防性护理，护士在维持和促进口腔健康方面的作用变得更为关键。新兴研究强调需要更新协议、基于能力的培训计划和组织支持，以增强护士在这一领域的权能。现代护理指的是2015年后的当代护理实践，其特征是跨专业合作、以患者为中心的护理，以及循证教育和协议的整合。
虽然一些研究探讨了护理中口腔护理的特定方面，但缺乏能够综合这些不同证据的综述，以全面描绘该领域的挑战和进展。因此，本系统评价旨在审视现代护理实践范围内口腔护理的演变方面。
方法
本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南进行，以确保对现代护理实践中护士在口腔护理方面不断演变的角色的证据进行全面、透明的综合。评价综合了2015年1月至2025年5月期间PubMed、CINAHL、Scopus、Web of Science、Embase等数据库的定性、定量和混合方法研究。检索策略结合了医学主题词（MeSH）和与口腔护理及护士角色相关的自由词。研究选择经过标题摘要筛选和全文审查两阶段，最终纳入32项研究。数据提取使用标准化表格，包括研究特征、样本特征、护士角色、结局测量、干预措施和关键发现。研究方法学质量使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）关键评估工具和混合方法评估工具（MMAT）进行评估。由于研究设计、设置和结局测量的异质性，采用叙事综合方法，通过NVivo软件进行主题分析来整合研究结果。
结果
系统文献检索共识别出2347条记录，经过去重和筛选，最终纳入32项研究进行叙事综合。这些研究于2015年至2025年间进行，覆盖了重症监护病房（ICU）（12项）、普通病房（8项）、养老院（5项）等多种场景。研究来自12个国家，主要集中在中国（9项）、伊朗（6项）和澳大利亚（3项）。研究设计包括横断面调查（15项）、定性研究（7项）、随机对照试验（3项）、混合方法研究（3项）等。样本量从7到1576名参与者不等，主要为注册护士。
叙事综合揭示了五个关键主题，概括了护士在口腔护理中不断演变的角色：(1) 知识与教育准备，(2) 对口腔护理的态度和优先级排序，(3) 口腔护理实践的差异性，(4) 有效提供口腔护理的障碍，(5) 加强口腔护理的促进因素。
护士提供有效口腔护理的能力基础在于其知识，而这深受其教育质量和连续性的影响。许多护士在最初的护理项目中接受了基本的口腔健康培训，但这通常被描述为有限、肤浅或在后续年份中没有重新涉及。知识差距体现在护士识别口腔疾病迹象（如口腔癌变）或理解龋齿传染性的能力有限。努力通过有针对性的教育来解决这些差距已显示出希望，例如结合课堂学习与实践练习的结构化项目，以及通过虚拟现实（VR）模拟进行的培训，都增强了护士的知识和信心。
护士普遍认为口腔护理是患者护理的重要组成部分，但其优先考虑的意愿因工作环境、患者群体和专业经验而异。在ICU等关键护理环境中，护士通常将口腔护理视为高优先级任务，重视其在预防VAP等严重并发症中的作用。相反，在普通病房，护士可能认为口腔护理不那么紧迫。一些护士表示不愿意进行口腔护理，认为其令人不快或具有挑战性。经验和背景在塑造态度方面起着重要作用。
护士提供的口腔护理在频率、彻底性和对最佳实践的依从性方面存在显著差异。在一些医院，护士能提供足够的口腔护理，但常规口腔健康评估常常被忽视。口腔护理的频率也不同，证据支持的工具和协议的使用有限，许多护士缺乏标准化的口腔护理指南。培训和性别等因素也会影响实践。
护士在提供有效口腔护理时面临多重挑战，主要可归纳为四类：
- 1.工作负荷与时间限制： 繁重的工作量和人员配备短缺是重大障碍。
- 2.资源限制： 缺乏适当的口腔护理工具是反复出现的问题。
- 3.患者相关因素： 患者自身可能带来挑战，特别是那些有认知障碍或身体限制的患者。
- 4.缺乏跨学科合作： 与牙科专业人员的合作有限，限制了护士提供全面口腔护理的能力。
- 1.加强教育与培训： 持续教育对于提高护士的技能和信心至关重要。
- 2.患者与家庭赋能： 对患者及其家属进行口腔护理重要性教育可以显著提高其参与度。
- 3.跨学科合作： 与牙科专业人员及其他医疗提供者的合作对于加强口腔护理至关重要。
- 4.资源与政策支持： 获得充足的资源和标准化指南对于有效的口腔护理至关重要。
加强培训计划（如虚拟现实模拟、跨专业研讨会）提高知识和信心 |
不一致地使用循证协议；依赖临时工具（如纱布、生理盐水） |
标准化协议和获得专用工具（如吸引牙刷）提高实践一致性 |
政策支持和资源分配（如口腔护理包、指南）提高可行性 |
患者及家属教育（如带二维码的视频、医院电视提示）增加参与度 |
多学科团队和清晰的转诊流程减轻护士负担，提高护理质量 |
基于COM-B（能力、机会、动机-行为）框架提出了一个概念模型，以说明这些促进因素如何驱动有效的口腔护理实践。在该模型中，能力通过有针对性的教育和培训得到增强，使护士掌握进行口腔评估和干预的知识与技能。机会通过提供资源（如吸引牙刷、循证指南）以及促进与牙科专业人员的跨学科合作来实现。动机通过患者和家庭赋能、领导层培养的积极态度以及机构对口腔护理的优先排序得到加强。这些组成部分动态互动，共同推动护士口腔护理行为的改变。
对32项纳入研究的质量评估显示，25%（8项）为高质量（低偏倚风险），69%（22项）为中等质量（中等偏倚风险），6%（2项）为低质量（高偏倚风险）。这些质量评级在叙事综合中被加以考虑，以权衡研究结果的稳健性。
讨论
本系统评价综合了32项研究的证据，揭示了表征护士在口腔护理中不断演变角色的五个关键主题。比较分析显示，不同场景下存在明显模式。在ICU，由于口腔护理与预防VAP的联系，加上有针对性的培训和工具支持，护士表现出更高的知识和优先级。普通病房的优先级较低，口腔护理常被视为个人卫生任务，且培训和资源有限。社区护理场景面临独特挑战，但受益于患者赋能策略。
一个反复出现的主题是口腔健康教育在护理课程和持续教育项目中的不足。令人鼓舞的是，有针对性的培训干预措施可以解决这些知识缺陷。护士对口腔护理的态度因其临床环境和专业经验而异。ICU中口腔护理更可能被视为高优先级任务，但这并未一致地转化为普通病房的实践，表明需要更广泛的文化转变。
本评价最显著的发现之一是不同临床场景下口腔护理实践的高度差异性。这种不一致反映了缺乏普遍接受的协议以及口腔健康评估工具在常规护理中的整合有限。研究还显示了对临时工具的依赖。护士特异性变量，如性别和既往培训，也会影响口腔护理的频率和技术。
评价确定了阻碍有效口腔护理的四类关键障碍。这些发现与先前的研究相呼应。资源限制尤其突出。患者相关的障碍也很显著。此外，评价强调与牙科专业人员合作不足。
尽管存在这些障碍，评价也确定了支持高质量口腔护理的关键促进因素。最一致的促进因素是加强教育。患者和家庭赋能是另一个有前景的策略。跨学科合作也成为一个关键的促进因素。最后，评价强调了临床领导力和政策支持的重要性。
为了指导将口腔护理整合到护理实践中，我们提出了一个基于COM-B模型的多层次概念框架。该框架解决了教育、临床实践、机构支持和跨专业合作问题，以推动护士口腔护理行为的改变。
结论
护士在提供口腔护理方面起着关键作用，但其有效性取决于能否解决教育差距、不一致的实践和系统性障碍。对护理教育者而言，将全面的口腔健康模块整合到本科和研究生课程中至关重要，应包括基于VR的培训，以发展处理复杂病例的动手技能，以及与牙科专业人员合作的跨专业研讨会。持续的职业教育发展（CPD）项目，结合情景式学习和年度进修，可以确保护士熟练使用标准化工具，如口腔健康评估工具（OHAT），从而在不同场景下培养信心和能力。
对医院管理者而言，实施循证口腔护理协议对于减少实践差异性至关重要，特别是对于ICU和老年患者等脆弱人群。这些协议应强制使用检查表，并确保获得专用工具。使用带二维码的教学视频或医院电视提示对患者及家属进行教育，可以提高参与度和依从性，解决患者相关的障碍。管理者还应优先考虑人员配备和时间分配，以防止口腔护理在繁忙的轮班中被忽视。
政策制定者必须倡导系统性变革，将口腔护理提升为核心护理责任。护理认证机构应将口腔健康能力纳入认证标准，以确保护士在不同医疗场景下具备必要技能。这包括强制将口腔健康指标纳入医院质量审计以确保问责制，并分配资源用于口腔卫生用品，特别是在资源匮乏的地区。通过与牙科专业人员建立清晰的转诊路径，并将口腔健康整合到多学科护理团队中，可以减轻护士的负担并提高护理质量。未来的研究应探索纵向干预措施，并关注未被充分研究的场景，如社区护理，以确定可扩展的解决方案来改善口腔护理服务。具体而言，研究应评估基于VR的口腔护理培训在护理课程中的成本效益，以确定其广泛应用的可行性。此外，考察家庭医疗或社区场景中口腔护理障碍的定性研究可以提供医院环境之外独特挑战的见解。未来的工作应探索培训干预措施的成本效益和全球可扩展性，以确保在不同医疗系统中口腔护理服务的持久改善。最后，评估口腔护理干预措施的长期可持续性和可扩展性对于确保护理实践和患者结局的持久改善至关重要。
