惰性还是意外瓶颈？赞比亚国家酒精政策实施五年后的利益相关者视角分析

《Archives of Public Health》：Inertia or unanticipated bottlenecks? Exploring stakeholder perspectives on the implementation determinants of the national alcohol policy five years post-enactment in Zambia

本研究针对赞比亚国家酒精政策实施五年后进展缓慢的问题，通过25个半结构化访谈，运用Bullock政策实施决定因素框架进行主题分析。研究发现政策指令模糊、跨部门协作薄弱、资源匮乏及社区抵制等关键瓶颈，揭示了多层面实施障碍，为制定针对性实施策略提供了重要证据。

　　

在全球范围内，有害酒精使用每年导致约300万人死亡，占全球疾病负担的5.1%，对15-49岁人群而言，酒精更是导致过早死亡和残疾的首要因素。非洲地区虽然饮酒者比例相对较低，但人均消费量却位居世界前列，其中撒哈拉以南非洲地区19%的男性存在暴饮行为。赞比亚作为该地区的典型代表，酒精使用障碍患病率高达5.5%，远超非洲区域3.7%的平均水平，酒精已成为交通事故死亡、亲密伴侣性暴力和精神病院入院的主要驱动因素。

面对这一严峻挑战，赞比亚政府于2018年制定了国家酒精政策，旨在通过多部门协作实施世界卫生组织推荐的"最佳购买"干预措施，包括提高税收、限制酒精可获得性和营销、执行酒后驾驶法律以及提供酒精使用障碍治疗。然而政策颁布五年后，实施进展缓慢，执法效果欠佳，酒精相关危害仍未得到有效控制。这种政策理想与现实落差背后的原因亟待深入探究。

为解开这一谜题，Adam Silumbwe等研究人员在《Archives of Public Health》上发表了一项深入研究，通过系统性分析政策实施过程中的促进和阻碍因素，揭示赞比亚酒精政策实施困境的深层原因。研究采用Bullock政策实施决定因素框架，该框架将实施影响因素分为证据知情政策特征、网络/组织间关系、实施机构响应、政策受影响者属性以及外部环境五大类别，为全面理解政策实施过程提供了多维视角。

研究方法上，团队采用定性案例研究设计，在赞比亚首都卢萨卡对25名政策制定者和执行者进行半结构化访谈，受访者来自卫生部、地方政府部、教育部等政府部门，以及道路运输安全局、药品执法委员会等执法机构，还包括民间社会组织和精神卫生治疗机构。数据分析采用演绎与归纳相结合的显性主题分析法，首先根据Bullock框架进行 deductive 编码，然后通过 inductive 分析识别具体主题，最终形成完整的编码体系。

研究结果揭示了多层次的实施障碍。在政策特征层面，虽然利益相关者普遍认可该政策为应对酒精相关危害提供了全面框架，但许多政策指令表述模糊，未能清晰界定各实施机构的具体职责，导致执行过程中责任不清、行动不力。

网络与组织间关系方面，政策协调委员会的重组被视为积极进展，委员会成员从最初的近40个精简至5个核心政府部门和少数民间社会组织，由地方政府部担任主席，卫生部担任秘书处。这一结构调整提升了决策效率，但关键执法部门之间的协作仍显薄弱，特别是市议会警察与国家警察之间缺乏有效配合，严重影响了酒精控制法律的执行效果。

实施机构响应方面，资源不足是最突出的挑战。所有实施机构都面临财政和人力资源短缺问题，导致酒精控制活动难以有效开展。治疗和康复服务的缺位尤为明显，除卢萨卡唯一的Chainama Hills精神医院外，初级卫生保健机构普遍缺乏处理酒精使用障碍的能力，女性患者更是面临服务空白。此外，酒精销售许可证的滥用问题严重，许多不符合标准的企业获得了经营许可，加剧了酒精的可获得性。

政策受影响者属性方面，社区对酒精控制法律的消极态度和抵制行为显著影响了政策执行。社区居民很少主动报告违法行为，甚至在执法行动中对违法经营者表示同情，这种社会氛围大大削弱了法律的威慑力。

外部环境因素最为复杂。酒精被普遍视为经济发展问题，既是政府财政收入来源，也是众多家庭的生计依靠，这种经济定位使得政府在推行严格管控措施时顾虑重重。文化上，过度饮酒被视为 masculinity（男子气概）、generosity（慷慨）和 wealth（财富）的象征，在各种社交场合被鼓励和推崇。政治层面，2021年的政府更迭影响了政策延续性，新政府对前任政府制定的政策缺乏认同感，导致实施动力不足。此外，非法酒精生产和高度烈性酒的无管制销售进一步加剧了实施难度，特别是在农村和城乡结合部地区， illicit alcohol（非法酒精）几乎无处不在。

研究结论强调，克服酒精政策实施障碍需要采取综合策略，包括加强社区参与、挑战文化规范、战略性资金分配以及促进实施机构之间的协作。关键行动应包含授权地方政府执行措施以减少非法酒精可获得性，并为酒精控制活动确保充足资源分配，特别是那些提供治疗和康复服务的机构。

赞比亚的经验表明，实施具有经济价值和健康影响的争议性健康政策具有特殊复杂性。有效应对此类政策不仅需要完善的监管措施，更需要强有力的执行机制和持续的利益相关者 engagement（参与）。该研究为类似中低收入国家的酒精政策实施提供了重要参考，凸显了在复杂社会经济环境中平衡健康目标与发展挑战的必要性。

研究的重要意义在于首次系统应用政策实施决定因素框架分析赞比亚酒精政策，揭示了多层面、相互关联的实施障碍，为制定针对性实施策略提供了实证依据。特别是在酒精行业影响力日益增强的背景下，研究结果对保护公共卫生利益免受商业利益侵蚀具有重要警示意义。未来研究可进一步探讨如何在不同政治体制和文化环境中建立 resilient（有韧性的）政策实施机制，以应对政府更迭和行业干扰带来的挑战。