生命历程视角下首次就医类型对老年人医疗服务利用的长期影响研究

《BMC Health Services Research》：Impact of initial physician contact on later-life health service utilization: a life course perspective

本研究基于生命历程理论，利用CHARLS数据探讨了早期接触全科医生对老年人医疗机构选择偏好的长期影响。研究发现，首次就医选择基层医生的老年人后续门诊选择基层机构的概率提高1.023倍(OR=2.023,p<0.01)，但住院机构选择无显著关联。研究为分级诊疗政策提供了重要的生命历程视角证据。

　　

在中国医疗体系改革的背景下，患者可以自由选择各级医疗机构的政策导致了大医院人满为患、基层医疗机构资源闲置的困境。2016年至2018年间，慢性病患者选择初级保健机构的比例从51.0%下降至47.7%，约五分之二的老年患者绕过基层医疗机构直接前往高级别医院就诊。这种就医行为严重挑战着分级诊疗体系的建立，成为中国医改进程中的主要障碍。

以往关于医疗机构选择的研究多聚焦于制度结构和影响因素两个关键领域，如分级诊疗系统设计、转诊连续性、相关政策等。也有研究探讨了人口特征、医疗保险、疾病严重程度、医疗费用等因素的影响。然而，从生命历程视角探讨早期就医经历与后期医疗选择关系的研究尚属空白。

生命历程理论作为社会学及相关社会科学的核心概念，强调个人从出生到生命终结所经历的一系列阶段和转变过程。这一视角将老龄化、发展和转变视为动态过程，受到个人决策和更广泛社会因素的综合影响。随着该理论的重要性日益凸显，生命历程视角已激发了许多健康研究，特别是在老年人健康、疾病风险和医疗参与方面。然而，这一理论视角尚未被应用于研究中国老年人的医疗机构选择行为。

为此，崔文慧等研究人员在《BMC Health Services Research》上发表了一项创新性研究，从生命历程理论视角出发，探讨了早期医生接触类型对老年人医疗机构选择的长期效应。研究团队利用中国健康与养老追踪调查数据，特别整合了2014年生命历程专项调查和2018年全国调查的数据，通过回顾性分析探究了早期就医经历如何影响后期的医疗选择行为。

研究主要采用了二元逻辑回归模型分析数据。研究数据来源于CHARLS，该调查收集了中国大陆45岁及以上家庭和个人的微观数据。本研究特别使用了2018年第四轮CHARLS数据，并结合2014年生命课程调查的数据。通过独特的CHARLS标识符将参与者在两次调查中的回答进行合并，使回顾性和前瞻性变量能够在统一框架内进行分析。

研究样本筛选过程严格，从初始的17，296名个体中，逐步排除了从未看过病的样本、过去一个月无门诊经历或过去一年无住院经历的样本、60岁以下的样本以及其他控制变量存在缺失值的样本，最终确定2，419名个体作为研究对象。

研究结果

描述性统计结果

研究样本包含2，419名受访者，其中1，255人报告了过去一个月的门诊经历，1，341人过去一年有住院经历。在门诊就诊的老年人中，选择初级保健机构的比例略高于医院，相差约12个百分点。相反，在住院护理方面，83.52%的老年患者选择医院，远超过选择初级保健机构的比例。

研究发现在门诊服务方面，早期医生接触类型与老年人后续医疗机构选择存在显著关联。首次咨询全科医生的老年患者更可能在晚年选择初级保健机构进行门诊服务，而首次看医院专科医生的患者则更可能选择医院门诊部门。早期医生接触类型与后期门诊机构选择之间的关联具有统计学意义。

同样，早期医生接触类型与老年人住院机构选择也呈现显著关联。数据显示，首次就医选择全科医生的患者主要倾向于选择初级保健机构进行后续住院治疗，而首次咨询医院医生的患者则表现出对医院住院的偏好。

影响老年人医疗机构选择的逻辑回归结果

在进行二元逻辑回归前，研究对模型变量进行了Pearson相关性检验，相关系数绝对值显著小于1，表明模型内不存在多重共线性问题。

门诊机构选择模型显示，在调整了人口统计学因素、保障因素、健康相关因素和医疗机构相关因素后，早期接触全科医生类型与老年人门诊机构选择呈显著关联。具体而言，早期接触全科医生的老年患者选择初级保健机构进行门诊服务的概率是首次接触医院医生的患者的2.023倍。

住院机构选择模型结果显示，在控制人口统计学、保障、健康和医疗机构相关因素后，早期医生接触类型与老年人住院机构选择无显著关联。然而，模型中的某些控制变量水平与老年人住院选择显著相关：农村地区居住、经历一定程度疼痛以及签约家庭医生的老年患者更可能选择初级住院机构。

讨论与结论

本研究从生命历程视角探讨了早期医生接触对老年人门诊和住院医疗机构选择的影响，为医疗选择的生命历程决定因素提供了宝贵见解。研究发现早期医生互动与后期医疗偏好显著相关，特别是在门诊服务背景下。早期接触全科医生的老年人表现出对初级保健机构的明显倾向，表明早期医疗体验可能产生持久影响。

研究还发现，居住地、教育水平、医疗保险类型、疼痛状况、睡眠模式、与医疗机构的距离以及家庭医生签约等因素与老年患者门诊机构选择显著相关。这些发现与已有研究一致，确认了医疗服务可及性、成本、居住地、患者教育水平和疾病严重程度等因素对医疗选择的影响。

值得注意的是，研究发现经历更严重疼痛的老年人倾向于选择初级医疗机构进行住院治疗。这种偏好可能与社会对"老年疼痛"作为衰老必然结果的认知有关，也可能与中国许多初级医疗机构提供针灸、拔罐等中医疼痛管理服务相关。

本研究引入了创新的生命历程视角，强调了早期医疗体验与老年人医疗决策之间的潜在关联。利用全面的CHARLS数据集，研究对与老年人医疗选择相关的广泛因素进行了详细而稳健的检验，增强了研究的学术效度和实践相关性。

研究结论表明，早期生命中的首次医生接触类型可能与后期门诊医疗机构选择存在关联。首次咨询全科医生与老年人后期对门诊服务选择初级保健设施的偏好显著相关，但与住院服务机构的选择无显著关联。这些发现为理解就医模式提供了有用见解。政策制定者和卫生系统可考虑采取措施鼓励更一致和积极的初级保健早期接触，如针对青少年健康服务的投资和将初级保健作为青少年首选接触点的公共卫生运动，从而培养对初级保健的长期信任，支持晚年更适当的门诊机构偏好，这与分级诊疗系统的目标相一致。