肿瘤患者重病沟通的现状与改进：一项加拿大普通内科病房的混合方法研究

《BMC Health Services Research》：“What are you afraid of?” A mixed methods exploration of serious illness communication with oncology patients on general internal medicine wards in Canada

本研究针对加拿大普通内科(GIM)病房肿瘤患者重病沟通(SIC)的实践缺口，通过混合方法探索了医疗团队沟通障碍与患者需求。回顾性分析显示仅46.5%患者有价值观讨论记录，而医护人员调查发现语言障碍、预后不确定性和时间不足是主要障碍。患者访谈进一步揭示对个性化沟通的迫切需求。该研究为开发靶向干预措施提升以患者为中心的重病沟通质量提供了关键依据。

　　

当肿瘤患者因急性并发症入住普通内科病房时，医疗团队往往需要面对一个关键挑战：如何开展有温度且有效的重病沟通。在加拿大教学医院中，这类患者通常由普通内科医生及其培训团队主导诊疗，肿瘤科或姑息治疗科仅提供会诊支持。然而现实是，若患者病情突然恶化，缺乏预先沟通的医疗团队可能被迫采取默认的激进复苏方案，这不仅可能违背患者意愿，甚至可能带来无意义的痛苦。

这种沟通缺失的背后存在多重系统性问题。既往研究显示，电子病历中仅27%的住院患者有复苏代码状态记录，肿瘤患者中也仅有35-55%存在相关文档。更值得关注的是，医护人员普遍对开展重病沟通缺乏信心，而患者家属则经常表达对预后信息和临终关怀沟通不足的焦虑。尽管北美地区已开发多种重病沟通培训项目，但时间压力和医患关系建立困难仍是普遍障碍。

在此背景下，由Isabelle Caven等学者组成的研究团队在《BMC Health Services Research》发表了一项创新性研究。他们利用医院启用新电子病历系统的契机，通过三管齐下的混合方法，深入剖析了普通内科病房肿瘤患者重病沟通的现状：不仅量化分析了沟通内容的记录情况，还同时采集了医护人员的工作体验和患者的真实感受，为后续制定精准改进策略奠定了坚实基础。

本研究采用混合方法设计，主要包括三个核心部分：对101例肿瘤患者电子病历的回顾性分析，使用基于Ariadne Labs重病沟通指南的标准化工具提取数据；对97名普通内科病房医护人员（含医师、护士及专职医疗人员）的横断面调查，评估其沟通实践与感知障碍；以及对21名患者/家属的半结构化访谈，深入探索其沟通体验与需求。所有定性数据采用主题分析法进行处理。

定量结果-电子病历数据

分析显示，85.2%的患者有代码状态记录，但仅46.5%存在涉及希望、担忧或价值观的讨论文档。值得注意的是，所有接受姑息治疗会诊的患者（n=32）均存在价值观讨论记录，其中28例由姑息治疗团队完成。语言差异（英语与非英语）未显著影响代码状态或价值观记录频率。

定量结果-医护人员调查

护士（32.8%）和专职医疗人员（41.7%）报告每月参与重病沟通的频率高于医师（14.8%）。尽管77.3%的受访者表示经常记录代码状态或价值观讨论，但医护人员对沟通障碍的评分揭示：语言障碍、预后不确定性和时间不足是三大主要挑战。

定性结果-患者/家属访谈

分析提炼出三大主题：首先，患者对沟通方式存在个性化需求，部分希望直接了当，另一些则期待更多情感支持；其次，医疗服务的割裂性（如频繁更换医护人员）影响了沟通的连续性；最关键的是，患者普遍反映沟通内容缺乏对价值观的深入探讨，多局限于代码状态等技术性话题。

研究结果凸显了普通内科病房重病沟通实践中的显著不平衡：代码状态讨论已成为常规，但更具人文关怀的价值观探讨仍较为欠缺。这种差距不仅体现在电子病历记录中，也反映在患者对沟通内容的体验反馈上。医护人员识别出的系统性障碍（如语言差异、时间压力）与个体性挑战（如预后不确定性）共同构成了沟通质量提升的瓶颈。

该研究的实践意义在于为医疗机构提供了明确的改进方向。通过发挥电子病历系统的结构化记录功能，建立跨团队沟通标准，并开展针对性的沟通技能培训，有望实现从“代码状态讨论”向“全人关怀沟通”的范式转变。特别值得注意的是，姑息治疗团队的介入显著提升了价值观讨论的比例，这提示整合姑息护理支持可能是有效的解决方案之一。

研究团队强调，下一步将联合患者及各专业医护人员共同设计干预措施，打破医疗孤岛，优化沟通流程。在人口老龄化与肿瘤发病率持续上升的背景下，这项研究为实现以患者为中心的重病沟通提供了关键的路标，也为全球类似医疗环境的服务质量改进提供了可借鉴的范本。