北京PRIMO队列中低病毒载量对急性HIV感染的诊断价值评估：基于真实世界数据的阈值优化与临床启示

本研究针对中国HIV诊断指南将病毒载量(VL)阈值从5,000降至1,000 copies/mL的更新，通过分析北京PRIMO前瞻性队列数据，探讨低VL水平在急性HIV感染(AHI)诊断中的性能。结果显示，VL阈值降低可减少漏诊，但VL<1,000 copies/mL仍可能导致WB确认延迟，强调核酸扩增检测(NAT)在高风险人群中的优先应用价值，为指南优化提供实证依据。

在全球范围内，艾滋病病毒（HIV）感染仍然是严峻的公共卫生挑战。据估计，到2023年底，全球约有3990万人携带HIV，当年新增感染病例达130万。在中国，HIV感染者也超过了128.9万，每年新报告病例约11万。早期诊断对于及时启动抗病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）和阻断病毒传播链至关重要，尤其是在感染初期的急性HIV感染（Acute HIV Infection, AHI）阶段。此时，病毒在体内快速复制，传染性极强，但传统的抗体检测方法却存在一个难以逾越的“窗口期”。

在急性感染期，血浆中的HIV-1 RNA（即病毒载量，Viral Load, VL）可比HIV特异性p24抗原早约7天被检测到，比抗体出现早约12天。这为早期干预提供了一个宝贵的机会窗口。然而，当前中国HIV实验室诊断的金标准——Western blot（WB）抗体确认试验，在AHI诊断中面临巨大挑战。WB结果可能为阴性、阳性或不确定（Indeterminate），而高达10-20%的结果属于不确定范畴。根据中国《艾滋病诊疗指南（2024年版）》，对于WB不确定的个体，建议在2-4周后复查抗体或进行核酸扩增检测（Nucleic Acid Testing, NAT）。这段等待期不仅给当事人带来沉重的心理负担，更可能延误治疗，错过抑制病毒库建立和免疫损伤的最佳时机，并增加传播风险。

近年来，随着诊断技术的进步，定量HIV-1 RNA检测（通常用于监测ART疗效）越来越多地用于辅助诊断HIV感染。中国指南近期将诊断性VL阈值从5,000 copies/mL降至1,000 copies/mL。但是，在仍然依赖WB作为确认标准的体系下，AHI期间VL低于1,000 copies/mL的诊断意义尚不明确。这些低水平病毒血症是否会被漏诊？降低阈值真的能改善诊断吗？为了回答这些问题，研究人员将目光投向了北京PRIMO前瞻性队列。

为了评估低病毒载量（VL）在急性HIV感染（AHI）诊断中的性能，研究人员开展了一项基于北京PRIMO前瞻性队列的研究。该队列于2006年10月在北京佑安医院启动，旨在筛查AHI，招募HIV血清阴性的男男性行为者（MSM）并每两个月进行一次HIV抗体和HIV-1 RNA检测。本研究分析了2006年至2013年间纳入的347名参与者的数据。研究关键方法包括：使用WB（HIV blot 2.2）进行HIV确认抗体检测；使用Versant HIV-1 RNA 3.0 assay（bDNA法，检测限50 copies/mL）或NucliSens Easy Q HIV-1 v2.0 assay（检测限20 copies/mL）进行HIV病毒载量定量检测；使用流式细胞术（FACSCalibur流式细胞仪）测定绝对CD4⁺和CD8⁺T细胞计数并计算CD4/CD8 T细胞比值。数据分析采用R软件进行，主要使用描述性统计和Fisher精确检验比较不同VL阈值下的诊断率。

分析北京PRIMO队列中确认抗体和HIV病毒载量结果

研究团队首先分析了队列中获得的936份HIV VL检测结果的分布。结果显示，76.28%的VL值大于5,000 copies/mL，17.94%介于1,000-5,000 copies/mL之间，而有5.76%的VL值处于20-999 copies/mL的低水平范围。在158名于WB阳性结果出现当天或之前有VL检测数据的参与者中，比较两种VL诊断阈值（5,000 copies/mL vs. 1,000 copies/mL）的性能发现：当阈值设为5,000 copies/mL时，HIV阳性诊断率为89.87%（142/158）；而将阈值降低至1,000 copies/mL后，阳性诊断率显著提升至97.46%（154/158），漏诊风险相对降低了75%。Fisher精确检验表明这种差异具有统计学意义（P=0.009）。

8名在阳性确认抗体结果之前病毒载量值在20-999 copies/mL范围内的个体的病毒载量分布

深入分析发现，有8名参与者在WB确认阳性之前出现了VL在20-999 copies/mL的情况，共涉及29次VL测量。其中4人的低VL与WB阳性同日记录。另外4人的低VL则早于血清转换，且有3人表现出WB结果从不确定向阳性转变的过程。最引人注目的案例是参与者1：在抗体阳性前83天，其VL高达21,500 copies/mL（当时WB阴性）；到抗体阳性前42天，VL降至405 copies/mL（此时WB结果为不确定，这是本研究中低VL病例与后续血清转换的最长间隔）；在血清转换当天，VL为241 copies/mL。其他案例也显示了类似模式，例如参与者2在抗体阳性前29天VL为7,440 copies/mL（WB不确定），转换日降至502 copies/mL。这些案例表明，AHI期间存在可检测的低水平病毒血症，但依赖WB确认会导致诊断延迟，最长可达42天。

112名在阳性确认抗体结果当天或之前获得CD4细胞计数和CD4/8 T细胞比值的个体的结果

对112名在WB阳性当天或之前有CD4/CD8 T细胞比值数据的参与者进行分析发现，其平均CD4⁺ T细胞计数为461 cells/μL。更重要的是，109名参与者（97.3%）的CD4/CD8 T细胞比值小于1.0。在AHI早期，病毒快速复制导致CD4⁺ T淋巴细胞大量消耗，而免疫系统会代偿性快速扩增CD8⁺ T淋巴细胞以对抗感染，从而导致CD4/CD8比值降低甚至倒置。这一发现进一步支持了这些参与者处于急性感染阶段的判断。

本研究通过分析北京PRIMO前瞻性队列数据，为中国HIV诊断指南中将VL阈值降至1,000 copies/mL的更新提供了重要的真实世界证据。研究证实，降低阈值可将诊断敏感性相对提高8.44%，使12名（3.45%）VL介于1,000-5,000 copies/mL的参与者能够更早获得诊断并启动ART，显著降低了漏诊风险。然而，研究也揭示了一个关键挑战：即使在新的阈值下，AHI期间VL低于1,000 copies/mL的病例（占1.15%）仍可能因WB确认延迟而无法被及时诊断，最长延迟可达42天。这种延迟会错过早期ART干预的黄金窗口，不利于限制病毒库的建立，并增加传播风险。

讨论部分进一步指出，随着暴露前预防（PrEP）的普及和互联网购药的便利，部分AHI个体可能表现出延迟的血清转换或低水平病毒血症，这使得WB的局限性更加凸显。相比之下，核酸扩增检测（NAT）能将诊断窗口期缩短至感染后约7天。尽管世界卫生组织（WHO）和美国疾控中心（CDC）等机构已不再推荐WB作为确认方法，但其因成本低、技术成熟等原因仍是中国的主流确认手段。本研究结果强烈建议，对于具有高危流行病学史但抗体筛查阴性或不确定的个体，应优先考虑NAT，以实现AHI的早诊断和早治疗。此外，研究中观察到的CD4/CD8 T细胞比值倒置（97.3%）也为AHI的免疫学特征提供了佐证。

综上所述，这项研究不仅量化了降低VL诊断阈值的益处，也清晰指出了在当前WB框架下诊断低VL AHI的延迟风险。这些发现强调了优化HIV实验室检测策略、特别是推动NAT应用的紧迫性，对于实现“检测即治疗”目标、改善患者预后和阻断HIV传播具有重要意义。论文发表于《BMC Infectious Diseases》，为相关领域的临床实践和公共卫生决策提供了关键的科学依据。