综述：基于COM-B模型的癌症患者与医疗保健提供者共同决策障碍与促进因素的系统评价

本综述基于COM-B模型系统分析癌症共同决策（SDM）实施障碍与促进因素，涵盖能力-机会-动机三维度。研究发现时间压力、资源匮乏等系统因素与健康素养、沟通技能等个体因素共同影响SDM实施，识别出10项双向作用因素（如经济状况既可阻碍也可促进参与）。文章为设计多层级干预策略提供理论框架，对推动肿瘤临床决策模式转型具有重要参考价值。

　　

引言

全球癌症负担日益加重，2022年新发病例达2000万例，死亡病例970万例。随着靶向治疗、免疫治疗等新兴医疗手段的发展，癌症患者生存前景显著改善，但复杂的治疗方案也加剧了决策困难。共同决策（SDM）作为证据支持的协作模式，可通过交换治疗方案风险效益与患者偏好信息，帮助医患共同确定最优治疗路径。研究表明SDM不仅能降低决策冲突与后悔感，还能增强医患信任。然而临床实践中SDM实施率仅11%-26.9%，存在显著期望-实践差距。

方法学特色

本研究遵循PRISMA指南，系统检索7大数据库至2024年12月，最终纳入32项研究（定性56.3%，定量37.5%，混合方法6.3%）。创新性应用COM-B行为模型（能力Capability、机会Opportunity、动机Motivation）框架，通过主题分析法提取64项关键因素，涵盖生理/心理能力、反思/自动动机、物理/社会机会6个子维度。

患者层面障碍分析

心理能力方面，患者常因疾病认知偏差（如低估治疗副作用与生存关联）、健康素养不足（影响信息处理能力）及沟通技能欠缺而难以参与SDM。生理能力受健康状态（如疼痛、疲劳）与共病问题严重制约，晚期患者常因身体机能下降丧失决策精力。反思动机中目标冲突（如疗效与生活质量权衡）、决策偏好错位（医患价值观差异）及治疗结果不确定性引发决策回避。自动动机层面，癌症恐惧（特别是将癌症等同于死亡的错误认知）与内向性格导致被动决策。物理机会方面，就诊时间仓促、经济压力（尤其医保覆盖不足地区）及信息支持缺位（如决策辅助工具缺乏）构成主要障碍。社会机会中医患权力不对等、家庭过度干预（某些文化中配偶主导决策）及社会比较压力抑制患者表达。

医疗提供者层面挑战

HCPs的心理能力障碍集中于沟通技巧不足（难以解释复杂医学信息）、SDM专业知识缺乏及实施信心低下。反思动机中常见错误判断患者参与意愿、治疗证据不确定时规避责任、临床目标与患者偏好冲突（如坚持疗效优先而忽视生活质量）。自动动机表现为传统家长式决策观念根深蒂固，过度强调生物医学指标而忽视患者价值观。物理机会最大瓶颈是时间与人力资源短缺（缺乏专职协调员），护理连续性中断及SDM培训体系不完善。社会机会受制于语言文化差异、机构政策支持不足（如缺乏护士参与SDM的规范）及患者认知局限带来的沟通困难。

双向作用因素的动态特征

本研究特别识别出多组情境依赖性因素：经济状况既可因费用压力阻碍低收入患者参与，也可能促使患者更积极寻求性价比方案；家庭支持通常促进决策，但丧偶/离异患者反而可能更自主；癌症恐惧既可能导致决策回避，也可转化为主动寻求治疗的动力。这类因素的双刃剑特性提示干预需个体化动态调整。

促进策略的协同路径

针对患者与HCPs共享的障碍（如时间限制、资源匮乏），决策辅助工具展现双向价值——既帮助患者理解信息，又提升HCPs沟通效率。跨学科协作模式通过整合医护资源增强SDM实施基础，而SDM专项培训能同步提升患者健康素养与HCPs沟通技能。值得注意的是，积极态度这一共享促进因素可通过医患互动强化，形成"参与-反馈-再参与"的良性循环。

实践启示与创新方向

基于COM-B框架的干预需实现三级联动：能力层重点建设患者健康素养与HCPs沟通培训体系；动机层通过决策教练引导增强患者自信，利用成功案例改变HCPs传统观念；机会层需优化医疗资源配置，开发适配不同文化背景的决策辅助工具。未来应重点探索双向因素的作用机制，例如将患者经济压力转化为SDM参与动力的触发条件，或家庭支持向有效决策行为转化的中介路径。

结论

COM-B模型为解析癌症SDM复杂影响因素提供系统框架，揭示个体-组织-社会多层级障碍的交互作用。通过识别共享因素与双向因素，为设计高效协同干预策略开辟新路径，最终推动SDM在肿瘤临床实践中的规模化应用。