综述：梨状肌综合征病例报告的系统评价

《BMC Surgery》：Piriformis syndrome: a systematic review of case reports

本综述系统回顾了1980-2024年间梨状肌综合征（PS）的病例报告，分析了其病史、诊断、治疗及预后。研究发现，骨盆磁共振成像（MRI）是术前最常用的确诊手段，而解剖变异、梨状肌（PM）化脓性肌炎和PM肥大是术后最常见的病因。研究强调，缺乏影像学支持的临床诊断其手术治疗失败的风险显著增高（OR=5.3），提示在考虑具有风险的坐骨神经（SN）手术前，应充分利用现有诊断工具并鼓励非手术治疗。

　　

引言

坐骨神经痛是一种常见症状，其终生发病率在总人口中高达13-40%。虽然绝大多数（约85%）坐骨神经痛病例与椎间盘疾病相关，但骨盆内发生的病理状况，特别是与梨状肌（PM）相关的坐骨神经（SN）卡压或撞击，也可模拟坐骨神经痛的症状。1947年，Robinson将这种由异常PM引起的疼痛状况命名为梨状肌综合征（PS）。直到2019年，PS才被纳入国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）。据估计，PS在腰痛和/或坐骨神经痛病例中的患病率为0.3%至6%，其在美国的年发病人数约为240万。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南，对PubMed数据库及相关参考文献进行了系统性检索。纳入标准为1980年至2024年间发表的、报告PS或梨状肌坐骨神经痛（PMs）单个病例或病例系列的文献。排除标准为未报告患者基本信息、诊断方法、治疗方案及每个病例结局的文章。最终，共有97篇文献被纳入分析，涵盖了212名患者的数据。

结果

患者特征与病史

本研究共纳入212名患者（117名女性，95名男性），平均年龄为43.6±14.8岁，男女比例约为1.2:1，发病年龄主要集中在30-50岁之间。症状持续的中位时间为365天（60；1095），随访期中位数为540天（180；1140）。

在病史方面，38.2%（81/212）的患者有明确的骨盆钝性/间接创伤或由于剧烈体力活动/运动导致的PM劳损史。15.1%（32/212）的患者从事涉及下肢的运动。值得注意的是，9.0%（19/212）的患者此前曾因腰痛接受过腰椎手术但未能缓解症状，其中89.5%（17人）在针对PS进行治疗后才获得疼痛缓解。

诊断方法

治疗前，PS/PMs的诊断主要通过两种途径确认：

1. 1.
   器械检查或诊断性注射（D.I.）确认：占49.5%（105/212）。其中最常用的是骨盆内MRI或磁共振神经成像，占29.7%（63/212）。其他方法包括仅使用肌电图（EMG）（7.1%，15/212）、计算机断层扫描（CT）（6.1%，13/212）、仅PM诊断性注射（4.2%，9/212）、诊断性超声（US）（1.9%，4/212）和骨闪烁扫描（SCG）（0.5%，1/212）。
2. 2.
   临床诊断：占50.5%（107/212），即仅依靠症状、病史和体格检查（P.E.）做出诊断。

治疗后，通过影像学检查或术中发现的PS/PMs病因分布如下：PM或SN解剖变异最为常见（12.7%，27/212），其次是PM化脓性肌炎（9.4%，20/212）和PM肥大（7.5%，16/212）。其他原因包括SN周围的纤维粘连瘢痕组织（5.7%）、血管异常（3.8%）、PM血肿（1.9%）等。然而，有高达47.6%（101/212）的患者未发现明确的器械或术中发现。

治疗方式与结局

治疗方式：

• •
  非手术治疗：40.1%（85/212）的患者接受了非手术治疗。主要包括：局部注射麻醉剂和/或皮质类固醇（25.0%）、抗生素治疗（5.7%，主要用于化脓性肌炎）、特定锻炼计划和/或物理治疗（4.7%）、肉毒杆菌注射（1.9%）等。
• •
  手术治疗：59.9%（127/212）的患者最终接受了手术治疗。手术方式主要为梨状肌腱松解术（49.1%），其次为SN神经松解术（3.8%）、脓肿手术引流（3.3%）和肿块切除术（2.4%）等。

治疗结局：

总体而言，92.9%（197/212）的患者在治疗后痊愈或改善。其中，58.9%（116/197）通过手术治愈，41.1%（81/197）通过非手术疗法治愈。相反，有7.1%（15/212）的患者疼痛未缓解（11例术后，4例非手术治疗后）。

关键发现在于，诊断方式与手术成功率密切相关。在接受手术治疗的患者中，对于术前通过器械检查/D.I.确诊PS的患者（69/127），手术失败率仅为2.9%（2人）；而对于仅凭临床诊断的患者（58/127），手术失败率高达15.5%（9人）。计算得出，临床诊断组患者手术治疗失败发生的比值比（OR）为5.3（95%置信区间CI: 5.0-5.8）。这表明，缺乏客观影像学支持而仅凭临床诊断就进行手术，失败风险显著增加。

讨论

本综述支持了PS好发于中年女性的观点。骨盆创伤或剧烈运动导致的PM损伤，继而引发软组织炎症、水肿，被认为是SN卡压的重要诱因。

PM化脓性肌炎是一种需要警惕的PS病因，诊断延误可能危及生命。其临床特征通常为轻度臀部和坐骨神经痛，随后出现体温升高。在本综述中，所有PM化脓性肌炎病例均通过MRI或CT扫描得以快速诊断和治疗。

骨盆MRI是确认PS/PMs诊断最常用的检查手段。它能够检测PM的局部或弥漫性改变、撞击SN的肿块，有时也能发现PM体积的增大。骨盆MRI神经成像结合复杂的斜位扫描可以揭示SN的解剖变异。弥散MR纤维束成像技术则能追踪特定的神经通路，显示神经纤维的状况。

尽管有理论认为PM肥大与PS相关，但也有学者认为PM不对称在无症状个体中很常见。本综述中，与PM肥大相关的PS患者在治疗后大多取得了良好效果。

在一些患者中，诊断性影像学检查可能无异常发现，但肌电图（EMG）可能提示PM内存在坐骨神经卡压。例如，在患侧下肢处于内收内旋的疼痛体位时进行EMG检查，可能会诱发出病理改变。

在经过阴性或非特异性器械诊断评估后，部分研究者会进行诊断性注射（D.I.），根据症状的暂时消失来诊断PS。

本综述发现的最常见PS病因是PM或SN的解剖变异，其次是PM化脓性肌炎和PM肥大。然而，即使在术中探查，也有相当比例的患者未能发现明确的SN卡压原因。

坐骨神经手术可能伴发血肿形成、感染、永久性感觉异常、痛觉过敏、手术失败或疼痛加重等并发症。因此，在怀疑PS时，应优先进行所有可用的器械诊断程序，以减少手术失败和并发症。考虑到SN手术的风险，在手术前应鼓励尝试所有非手术治疗方案。

研究局限性

本研究的局限性包括：每位医生采用的自定义诊断方案不同，难以直接比较不同诊断工具的有效性；病例报告本身存在发表偏倚（倾向于报道阳性结果）；以及缺乏患者的体重、身高等人体测量学数据。

结论

骨盆内MRI是治疗前最常用于确认PS/PMs诊断的器械检查。治疗后最常通过器械检查或术中发现的原因为PM或SN的解剖变异、PM化脓性肌炎和PM肥大。

在仅凭临床诊断PS的患者组中，手术治疗失败发生的比值比（OR）为5.3。鉴于坐骨神经手术在该区域可能带来的风险（本综述可能低估了这些风险），对于疑似PS的患者，有必要进行所有可用的器械诊断程序，以减少手术失败和并发症。在考虑手术之前，应鼓励尝试所有非手术治疗方法。