慢性心力衰竭患者容量管理行为的潜在类别及其影响因素：一项横断面研究

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Latent profile and influencing factors of volume management behaviors in patients with chronic heart failure: a cross-sectional study

本刊推荐：本研究采用潜在剖面分析（LPA）首次识别出慢性心力衰竭（CHF）患者容量管理行为的三种潜在类别：低能力-脆弱型（39.9%）、高能力-稳健型（15.5%）和中等能力-依赖型（44.6%）。多因素分析揭示教育水平、病程、社会支持及自我效能（SEMCD-6）是主要影响因素。研究结果为制定针对性的个性化干预策略提供了重要依据，对提升CHF患者容量管理能力、改善预后具有重要意义。

　　

1 引言

慢性心力衰竭（CHF）是一种以持续心功能不全和进行性恶化为特征的复杂临床综合征。其死亡率与再入院率高，是目前唯一呈上升趋势的心脏疾病。据报告，全球心衰患病率估计在1%至3%之间，影响超过6400万人。在中国，CHF负担尤为严重，有890万受累个体，标准化患病率为1.1%。此外，每年约有300万新病例被诊断。

容量超负荷是CHF发生和发展的关键病理机制，临床表现为肺或全身性充血以及组织灌注不足。它是导致患者反复住院和出院后预后不良的主要因素。证据表明，容量超负荷常在充血症状和体征出现之前就已发生。若不及时干预，可能导致代偿性液体重新分布、组织间隙液体潴留及多器官功能障碍，最终进展为心力衰竭失代偿期。因此，对CHF患者早期启动容量管理至关重要。

尽管对CHF患者的容量管理尚无普遍接受的定义，但它通常指动态评估容量状态并采取适当措施以维持最佳液体平衡。在CHF患者中，容量管理涵盖几个关键方面，包括容量状态监测、液体控制、利尿剂管理和限钠。当前指南推荐将容量管理作为CHF疾病管理的关键策略，其主要目标是减轻心脏负荷、稳定血流动力学状态并实现最佳液体平衡。

在中国，许多CHF患者出院后表现出不充分的容量管理行为，给临床实施带来了巨大挑战。个性化干预为增强这些行为提供了有效策略。然而，先前的研究主要采用以变量为中心的方法，将参与者视为同质群体。这种方法忽略了群体内的潜在异质性，因而未能解释不同患者组别之间行为模式的差异。最终，干预措施的特异性和有效性受到影响。潜在剖面分析（LPA）是一种“以个体为中心”的统计方法，它将问卷条目上具有相似反应模式的参与者分组到同一潜在类别中。与传统的聚类分析或因子分析不同，LPA能更有效地识别组内异质性并揭示复杂的行为模式，为健康行为研究提供更精确的分类结果。

社会认知理论由美国心理学家阿尔伯特·班杜拉在20世纪80年代提出，强调个体行为是由个人、行为和环境因素的相互作用塑造的。先前的研究表明，自我效能（一个核心的个人因素）可以影响患者的行为信心，而社会支持（一个关键的环境因素）可以对其行为产生积极的激励作用。因此，本研究基于社会认知理论，探讨自我效能和社会支持这两个关键变量对CHF患者容量管理行为的影响。此外，研究使用LPA来识别容量管理行为的潜在类别，并探讨不同亚组间影响因素的差异。研究结果旨在为制定更具针对性和个性化的容量管理干预措施提供理论和实践基础。

2 材料与方法

2.1 参与者

本研究采用便利抽样法，于2024年12月至2025年5月期间从中国南昌市一家三级医院招募慢性心力衰竭患者。

纳入标准如下：

1. 1.
   符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》诊断标准并被诊断为慢性心力衰竭的患者；
2. 2.
   年龄≥18岁；
3. 3.
   意识清楚，无认知或沟通障碍；
4. 4.
   愿意参与研究。

排除标准包括：

1. 1.
   既往未使用利尿剂；
2. 2.
   存在血流动力学不稳定或处于急性失代偿期的慢性心力衰竭患者；
3. 3.
   存在重要器官严重功能障碍（如严重心、肝或肾功能不全）；
4. 4.
   诊断为精神疾病或智力残疾。

2.2 样本量

本研究采用潜在剖面分析（LPA）作为统计方法。先前文献表明，当LPA的样本量少于300时，模型拟合不佳和收敛问题的风险会增加。因此，确定了至少300的最小样本量。考虑到20%的失访率，最终确定的所需样本量为375名参与者。

2.3 测量工具

2.3.1 一般资料问卷

由研究团队基于文献回顾编制，该问卷包括两部分：（1）社会人口学特征：性别、年龄、婚姻状况、教育水平、同居情况、居住地、就业状况、月收入和支付方式；（2）疾病相关信息：NYHA分级、合并症、左心室射血分数（LVEF）、病程、体重指数（BMI）、脑钠肽（BNP）、吸烟和饮酒。

2.3.2 慢性心力衰竭患者家庭容量管理自评量表

由中国学者叶林斌开发，该量表包含27个条目，从四个维度评估慢性心力衰竭患者的容量管理行为：自我评价、自我维持、自我管理和自我信心。每个条目采用5点李克特量表评分，总分范围27至135分。分数越高表明容量管理能力越好。在本研究中，该量表的Cronbach's α系数为0.896，表明具有良好的内部一致性。

2.3.3 社会支持评定量表（SSRS）

该量表由肖水源于1986年编制，旨在评估个体的社会支持状况。问卷共10个条目：条目1–4和8–10为单选题，每项根据支持程度评1至4分；条目5包含5个子项，每项根据支持水平评1至4分；条目6和7根据支持源数量计分。量表涵盖三个维度：主观支持、客观支持和对社会支持的利用度。总分为各维度得分之和，分数越高表明社会支持水平越高。通常，总分低于22分表示社会支持度低，22–45分表示中等社会支持水平，45分及以上表示社会支持水平相对满意。在本研究中，该量表的Cronbach's α系数为0.858。

2.3.4 慢性病管理自我效能量表6项版（SEMCD-6）

该量表由斯坦福大学的Lorig开发，旨在评估慢性病患者的自我效能。中文版由张美霞于2022年翻译，并进行了跨文化调适和中国人群验证。它包含六个条目，涵盖两个维度：症状管理和一般疾病管理。每个条目从1（完全没信心）到10（完全有信心）评分。六个条目的平均分反映自我效能水平，分数越高表明自我效能越强。在本研究中，该量表的Cronbach's α系数为0.891。

2.4 数据收集

所有研究人员在开始调查前均接受了标准化培训。由同一名具有五年以上临床经验的心内科医生负责评估所有目标患者的健康状况。评估后，三名受过培训的研究人员与病房护士合作，在床边收集社会人口学信息，并评估患者的容量管理能力、社会支持和自我效能。研究人员在开始时也解释了研究目的和意义，以获得参与者的知情同意。对于阅读和书写有困难的参与者，研究人员朗读问题、澄清每个条目的内容，并根据患者的回答完成问卷。调查结束后，研究人员现场核对问卷，确保无遗漏或错误。

2.5 统计分析

经两名独立研究人员进行数据核查和双录入后，使用Mplus8.3进行潜在剖面分析。以家庭容量管理自评量表四个维度的平均分作为指标变量。模型选择过程从包含一个类别的基线模型开始，逐步增加潜在类别的数量。基于文献的模型选择标准：（1）Akaike信息准则（AIC）、Bayesian信息准则（BIC）和调整BIC（aBIC）：值越低表明模型拟合越好。（2）熵：范围0到1，值越高表明分类准确性越高。熵≥0.80表明类别分离良好。（3）Lo-Mendell-Rubin似然比检验（LMR）和Bootstrap似然比检验（BLRT）：P值< 0.05表明k个类别的模型拟合显著优于k-1个类别的模型。

确定最佳分类模型后，本研究使用SPSS 27.0进行统计分析。在进行描述性统计之前，对连续变量进行正态性检验。正态分布的连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）。非正态分布的连续变量以中位数和四分位距表示，组间比较采用Kruskal–Wallis H检验。分类变量以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。最后，将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素逻辑回归分析，以进一步探讨不同类别的影响因素。

3 结果

3.1 共同方法偏差检验

由于本研究的测量方法仅为问卷调查，我们使用Harman单因子检验来评估共同方法偏差。有10个因子的特征值大于1，最大单因子解释的变异为24.129%，低于40%的临界阈值。这些结果表明共同方法偏差在本研究中不是一个严重问题。

3.2 慢性心力衰竭患者容量管理行为的潜在剖面分析

表1展示了四个潜在类别模型的拟合统计指标。模型3的熵值最高，为0.872，且LMR和BLRT均达到显著水平，表明拟合优度和分类准确性良好。尽管模型2的LMR和BLRT显著，但其熵值低于模型3，表明准确性较低。模型4的LMR值无统计学意义。因此，选择模型3作为最优模型。

基于慢性心力衰竭患者容量管理行为的三个潜在剖面，构建了类别图，并根据其特征命名类别（见图1）。第一类别在所有维度上平均得分最低，被标记为“低能力-脆弱型”。第二类别在所有维度上得分相对较高，命名为“高能力-稳健型”。第三类别在前三个维度上得分中等，但在自我护理信心维度得分较高，反映了缺乏科学容量管理指导、更多依赖医疗专业人员指示采取适当行动的患者。该类别被命名为“中等能力-依赖型”。

3.3 潜在剖面间人口学变量比较

初步调查了400名患者。排除了19份无效问卷（10名患者接受了两次评估，9名患者信息不完整）。最终，381名患者的有效数据被纳入统计分析，问卷有效回收率为95.25%。数据收集超过了原计划样本量，以确保数据质量和完整性的同时，增加样本量以更好地满足分析要求。单因素分析显示，三个潜在剖面在教育水平、性别、病程、居住地、就业状况、月收入、自我效能和社会支持方面存在显著差异（P < 0.05）（见表2）。

3.4 慢性心力衰竭患者容量管理行为潜在剖面特征的多因素分析

以慢性心力衰竭患者容量管理行为的潜在剖面作为因变量，以单因素分析中显著的变量作为自变量，以“低能力—脆弱型”为参照组，进行多因素分析。结果表明，教育水平、自我效能、社会支持和病程是影响这些患者容量管理行为潜在类别的主要因素，如表3所示。

4 讨论

4.1 慢性心力衰竭患者容量管理行为的三种潜在剖面

据我们所知，这是首个探讨慢性心力衰竭患者容量管理行为异质性的研究。此外，我们还调查了社会人口学特征、自我效能和社会支持等因素对这些亚组的影响。本研究结果证明CHF患者的容量管理行为存在显著的异质性。基于模型拟合结果，我们将其行为分为三类：“低能力-脆弱型”、“高能力-稳健型”和“中等能力-依赖型”。

C1组患者占总样本的39.9%，在容量管理的四个维度上得分最低，表明该组患者的容量管理能力整体较差。这一发现与先前研究认为多种因素阻碍患者有效实施容量管理的观点一致。我们的研究进一步细化了对容量管理相关亚组特征的理解。基于我们的发现，潜在因素可能与较低的教育水平和容量管理知识不足有关。此外，该组患者表现出相对较差的社会支持和自我效能，进一步削弱了他们管理容量的信心。因此，医疗保健提供者应更加重视这一脆弱群体并提供更多支持。

C2组占样本的15.5%。该组在容量管理的所有维度上都优于其他两组，尤其在自我护理信心方面表现突出，表明这些患者具有很强的容量管理能力。值得注意的是，该组参与者比例最小。一个可能的解释是研究人群主要为老年人，他们大多在中国20世纪中叶独特的社会文化和教育条件下成长。因此，接受过高等教育的参与者比例相对较低。此外，本研究发现C2组患者受益于更多的社会心理资源，如社会支持和自我效能，这增强了他们管理疾病的信心和对行为指南的依从性。因此，未来的努力应侧重于充分利用该患者群体的积极特质，同时探索可复制的经验，为状况较差的其他患者提供榜样和指导。

C3组占参与者的44.6%，是最大的组别。这表明大多数CHF患者的容量管理能力处于中等水平。特征分析显示，该组在前三个维度得分相对较低，但表现出较高的自我护理信心，表明这些患者对容量管理有一定信心。然而，由于缺乏科学指导，这种信心未能有效转化为实际操作技能。这可能归因于患者病程相对较短，以及缺乏足够的容量管理知识和经验。因此，针对该组的干预策略应侧重于将信心转化为可操作的实践。早期实施科学、规范的教育对于帮助患者掌握容量管理技能至关重要，从而促进他们从被动依赖转向主动应对。

4.2 容量管理行为潜在剖面的影响因素

4.2.1 教育水平

本研究结果表明，教育程度影响CHF患者容量管理行为的潜在剖面。与分类为“低能力-脆弱型”的患者相比，教育水平较高的患者更可能被归类为“高能力–稳健型”或“中等能力-依赖型”。较高的教育程度通常与较高的健康素养相关，这使得患者能够更有效地获取、理解和应用健康信息。这种增强的能力提高了疾病认知和决策能力，从而有助于准确评估容量状态并采取适当的管理策略。相反，教育程度较低的患者可能在获取和处理健康信息方面面临挑战，难以系统掌握疾病知识和容量管理技能。因此，他们在容量管理过程中可能会感到困惑和不确定，这削弱了其管理策略的有效性和依从性。这些发现表明，医疗保健提供者应更加重视提高低教育水平患者的健康素养。使用通俗语言和视觉辅助工具可能有助于患者理解，并促进他们更有效地参与容量管理实践。

4.2.2 病程

本研究结果表明，与病程超过5年的患者相比，心衰病程较短的患者更可能被归类为“低能力-脆弱型”。病程较长的患者通常在长期的疾病经历和医疗互动中积累并内化了相关的管理知识和自我调节策略。相比之下，病程较短的患者通常处于疾病认知和心理适应的早期阶段。他们对容量管理的理解大多停留在概念层面，尚未转化为稳定的行为习惯。这凸显了从知识到行为的转变并非自动发生。患者需要通过持续的疾病管理来积累经验，从而形成持久的健康行为。因此，建议医疗保健提供者为新诊断患者提供重复且结构化的健康教育。出院后，可通过“互联网+平台”模式提供个性化指导、在线培训和持续的护理支持，帮助患者将容量管理的概念转化为可持续的日常实践。

4.3.3 社会支持

研究结果表明，与C1组相比，社会支持得分较高的患者更可能属于“高能力-稳健组”或“中等能力-依赖组”。强大的社会支持增强了患者管理疾病的信心和控制感。家庭是最重要、最广泛的支持来源，在患者的日常护理、症状监测和健康决策中起着至关重要的作用。然而，CHF患者也因缺乏外部资源而面临挑战。当前，中国社区卫生医疗机构面临人力资源配置不足和设施不完善等挑战，阻碍了社会支持资源向有效照护能力的转化。因此，未来的护理干预应优先考虑整合家庭资源，并积极鼓励家庭成员参与患者的容量管理。同时，加强社区卫生医疗机构的服务能力至关重要。通过提升这些机构的能力，我们可以更好地满足CHF患者在疾病管理过程中的多样化支持需求。

4.3.4 自我效能

本研究结果表明，与“高能力-稳健型”和“中等能力-依赖型”的患者相比，自我效能得分较低的个体更可能属于“低能力-脆弱型”。这可能是因为自我效能水平较高的患者对容量管理表现出更大的信心。他们更善于主动应对疾病管理中的挑战，并保持一致的容量管理行为。相反，低自我效能的患者往往对容量管理采取消极态度。他们通常不能持续监测和管理自己的容量状态，出现如延迟就医、拒绝参与容量管理等消极行为，从而增加了容量失衡的风险。因此，医疗保健提供者应实施各种旨在增强心衰患者自我效能的干预措施。这些干预措施可包括积极强化、分享成功经验或展示液体管理的益处。此类策略将有助于增强患者的信心和参与意愿，最终促进持续的自我管理行为。

5 结论

本研究利用潜在剖面分析探讨了慢性心力衰竭患者容量管理行为的异质性。研究结果揭示了容量管理行为的三种不同潜在剖面：“低能力-脆弱型”、“高能力-稳健型”和“中等能力-依赖型”。这些类别的影响因素包括自我效能、社会支持、教育水平和病程。未来，医疗专业人员可以根据这些类别的特征及其相关影响因素制定个性化的干预策略。这种有针对性的干预可以增强患者的容量管理能力，并最终有助于改善慢性心力衰竭患者的预后。

6 局限性

首先，本研究是横断面研究，其发现只能揭示变量之间的关联，无法推断动态过程或确定随时间变化的因果关系。其次，使用便利抽样法可能存在选择偏倚。此外，有限的样本量和单一来源的参与者池导致地理代表性不足，从而限制了结果的普适性。最后，研究未完全考虑潜在的混杂因素，如心理变量，这些因素可能影响了研究结果。未来的研究应通过增加样本量、采用多中心设计和更严格的随机抽样策略来增强结果的适用性。也建议采用纵向研究设计来追踪患者的容量管理行为，并探索其随时间的发展轨迹。最后，后续研究应将各种潜在的混杂因素纳入分析模型，以全面评估慢性心力衰竭患者容量管理行为的多方面影响。