西班牙职业人群肥胖指数与社会人口、生活方式及社会隔离的相关性研究

本综述通过对117298名西班牙职业人群的横断面分析，系统探讨了四种肥胖指数（BMI、WtHR、CUN-BAE、METS-VF）与社会人口学特征、生活方式及社会隔离（ESSI评估）的关联。研究发现，男性、高龄、低社会阶层、不良生活方式（如低地中海饮食依从性、缺乏体力活动）以及社会隔离均是肥胖的独立危险因素，强调了在职业健康促进中采取多维干预策略（整合生活方式改善、减少社会经济不平等和增强社会联结）的重要性。

　　

引言

肥胖已成为21世纪最紧迫的全球公共卫生挑战之一。世界卫生组织（WHO）估计，目前有超过10亿人患有肥胖症。在欧洲，自1980年以来，肥胖患病率翻了一番，超过一半的成年人口超重或肥胖。西班牙也呈现出这一令人担忧的趋势，全国调查显示，约21%的成年人肥胖，超过55%超重，给医疗系统带来了沉重负担。职业环境是研究肥胖的一个特别相关的背景，因为职业人群面临着可能影响生活方式行为和心脏代谢健康的独特暴露和限制。

肥胖是一种复杂的多因素疾病，其病理生理学涉及遗传、环境和行为因素的复杂相互作用，最终导致能量正平衡状态。功能失调的脂肪组织在介导肥胖的不良健康后果中起着核心作用。尤其重要的是，内脏肥胖似乎比外周脂肪更有害，因为异位脂质沉积在肝脏、胰腺和骨骼肌中会加剧代谢损害。这些机制上的见解强调，在流行病学和临床研究中，需要超越简单的体型测量，转向更精细的脂肪含量和分布指标。

身体质量指数（BMI）由于其简单性和可重复性，仍然是定义超重和肥胖最广泛使用的指标。然而，BMI无法区分瘦体重和脂肪质量，也不能充分捕捉脂肪分布。越来越多的证据表明，中心性肥胖比全身性肥胖更能预测心脏代谢风险。因此，腰围（WC）和腰围身高比（WtHR）已被用作腹部脂肪的补充测量指标。此外，还开发了更复杂的人体测量和代谢指数以改善风险分层。纳瓦拉大学临床身体脂肪估算器（CUN-BAE）是一个经过验证的方程，基于BMI、年龄和性别估算体脂百分比，能更好地近似脂肪含量。内脏脂肪代谢评分（METS-VF）整合了BMI、WtHR、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇来估算内脏脂肪，提供了对心脏代谢障碍更强的预测能力。这些指数与传统的人体测量指标一起，提供了肥胖负担及其代谢相关因素的多维评估，也是本研究应用的核心诊断工具。

与肥胖相关的不良健康后果已得到充分证实。肥胖是2型糖尿病（T2DM）、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、心血管疾病（CVD）、多种癌症和过早死亡的主要危险因素。肥胖还会导致身体机能受损、肌肉骨骼疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停和生活质量下降。重要的是，内脏肥胖在总体脂肪之外带来了额外的风险，与胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化性血脂异常和肝脂肪变性密切相关。除了身体健康，肥胖还具有深远的心理社会后果，包括污名化、抑郁、焦虑和社交参与减少。这些多维影响凸显了在广泛的生物心理社会框架内研究肥胖的重要性。

肥胖在人群中的分布不均，反映了社会人口学和生活方式决定因素的影响。社会经济地位（SES）是一个持续的相关因素，较低的收入、教育程度和职业阶层与较高的肥胖患病率相关。这种梯度反映了在获得健康食品、娱乐机会、医疗资源和健康素养方面的差异。性别和年龄也调节肥胖模式，女性通常表现出更高的严重肥胖率，而男性则表现出更大的中心性肥胖。生活方式行为仍然关键：体力活动不足、久坐时间过长、对地中海饮食的依从性差、吸烟和过量饮酒都与不利的肥胖状况相关。慢性压力与肥胖的关联日益受到关注，特别是内脏脂肪堆积，这是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴失调和皮质醇水平持续升高所致。此外，睡眠质量差，这一日益增长的公共卫生问题，也与代谢失调和体重增加有关，强化了肥胖的多因素性质。

除了传统的行为和社会经济决定因素，心理社会维度，如社会隔离，已日益被认为是肥胖及相关代谢紊乱的促成因素。社会隔离被理解为一种社会互动有限或缺失的状态，可能由疾病、残疾、老龄化或心理社会状况引起，并与不健康行为和不良生物反应相关。经历隔离的个体更可能从事体力活动不足、不良饮食和吸烟等行为，并且他们可能还承受着更高的压力、HPA轴活动失调和全身性炎症。最近的研究表明，社会隔离与较高的BMI、中心性肥胖和代谢综合征风险增加有关。在职业人群中，隔离可能源于轮班工作、工作压力或有限的社会支持，从而放大健康风险。证据还表明，隔离与其他社会人口学变量（如年龄和教育）相互作用，影响肥胖结局。尽管兴趣日益增长，但相对较少的大规模研究同时考察社会隔离与经典决定因素对精细肥胖指数的影响，这在知识上留下了重要的空白。

鉴于肥胖患病率的不断上升及其毁灭性的健康后果，迫切需要加深我们对劳动力中肥胖风险因素的理解。虽然BMI仍然是标准指标，但补充指数如WtHR、CUN-BAE和METS-VF提供了关于脂肪含量及其代谢影响的更细致见解。此外，探索社会隔离的作用，以及社会人口学和生活方式决定因素，可以揭示导致肥胖的未被充分认识的心理社会途径。基于先前对同一大型西班牙职业队列的研究（该研究调查了胰岛素抵抗、2型糖尿病和致动脉粥样硬化性血脂异常与社会人口学、生活方式和心理社会因素的关系），本研究将这一框架扩展到肥胖。具体而言，我们旨在检查肥胖指数与广泛决定因素之间的关联，包括年龄、性别、教育、职业阶层、体力活动、对地中海饮食的依从性、吸烟、饮酒和社会隔离。通过提供来自大型职业人群的有力证据，本研究旨在为有针对性的预防和干预策略提供信息，以减轻肥胖负担并缓解其心脏代谢和心理社会后果。

方法

研究设计与背景

我们于2021年1月至2024年12月在西班牙的职业健康监测计划内进行了一项横断面分析。定期的医疗评估在认可的中心进行，遵循先前该队列分析中使用的统一方案。研究遵循《赫尔辛基宣言》；所有参与者在纳入前提供了书面知情同意。研究获得了相应机构研究伦理委员会的批准。

参与者

初始样本包括118,564名接受常规检查的工人。参与者是通过对2021-2024年间参加常规职业健康检查的西班牙工人进行连续抽样招募的。这种方法确保了具有代表性的职业队列，同时最大限度地减少了选择偏倚。

纳入标准为：参与者处于在职状态，年龄在18至69岁之间，拥有完整的人体测量、生活方式和社会人口学变量数据，并且同意参与研究。

排除标准为：关键数据缺失（人体测量学、生化、IPAQ、MEDAS或ESSI）；怀孕；患有严重慢性疾病（例如，癌症、晚期心血管疾病或终末期肾病）的个体；或经过预定义质量控制规则后存在测量误差。

118,491人同意参与研究。经过排除（n=1,193）后，最终分析样本为117,298名工人（71,384名男性；45,914名女性）。筛选过程总结在流程图1中。

社会人口学与职业变量

记录了年龄（分类为18-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁）和性别。社会阶层根据西班牙国家职业分类（CNO-11）进行分配，并按照西班牙流行病学学会（SEE）的标准分类为I-III类，正如先前在该队列中的应用以确保研究间的可比性。

生活习惯

体力活动使用国际体力活动问卷（IPAQ）短卷进行评估，遵循标准评分程序（MET-分钟/周）；参与者被分类为活跃（≥600 MET-分钟/周）或不活跃。对地中海饮食的依从性使用经过验证的14项MEDAS筛查工具（得分0-14）进行测量，二分为高依从性（≥9）与低依从性。吸烟状况分类为当前吸烟者与非吸烟者。

临床与生化测量

检查由经过培训的人员使用校准设备进行。体重和身高测量时穿着轻便衣物且不穿鞋；腰围在最后一根肋骨和髂嵴之间的中点处使用无弹性卷尺测量，遵循WHO建议。血压在静坐≥5分钟后测量；取两次读数的平均值。采集空腹静脉血（禁食≥8-12小时）用于测定总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、甘油三酯和葡萄糖，采用标准酶法在外部质量保证下的分析仪上测定。需要时使用实验室标准程序计算LDL-c。内部质量控制规则标记极端值以供复核或排除。

社会隔离评估

心理社会支持使用ENRICHD社会支持工具（ESSI）进行测量，这是一个简短、经过验证的工具，包含五个关于情感/工具支持的项目，以及关于伴侣状况和网络规模的项目。根据既定实践，低社会支持（社会隔离）定义为ESSI总分≤18且至少两个项目回答≤3；所有其他情况被视为正常支持。这种操作化已在流行病学和职业环境以及该队列的先前分析中使用，便于直接比较。

肥胖指数与病例定义

我们评估了捕捉总体脂肪含量、脂肪分布和估计内脏脂肪的补充指标：

● 身体质量指数（BMI）：kg/m2；肥胖定义为BMI ≥ 30.0 kg/m2。

● 腰围身高比（WtHR）：腰围（cm）/身高（cm）；高WtHR定义为≥0.50，这是一个广泛使用的中心性肥胖筛查切点。

● CUN-BAE：公式为：-44.988 + (0.503 x 年龄) + (10.689 x 性别) + (3.172 x BMI) - (0.026 x BMI2) + (0.181 x BMI x 性别) - (0.02 x BMI x 年龄) - (0.005 x BMI2 x 性别) + (0.00021 x BMI2 x 年龄)。其中男性性别=0，女性性别=1。肥胖定义为体脂百分比（BF%）≥25%（男性）或≥35%（女性）。

● 内脏脂肪代谢评分（METS-VF）：METS-VF = 4.466 + 0.011 x (Ln (METS-IR))3 + 3.239 x (Ln (WtHR))3 + 0.319 x (性别) + 0.594 x (Ln(年龄))。男性=1，女性=0。METS-IR = Ln [ (2 x 血糖) + 甘油三酯) x BMI ] / (Ln[HDL-c])。高风险被认为是从7.18开始。

主要结局是二分类指标：BMI肥胖、高WtHR、CUN-BAE肥胖和高METS-VF。

统计分析

分析使用SPSS v29.0进行。连续变量以均值±标准差表示，分类变量以计数和百分比表示。组间差异使用Student t检验或ANOVA（经Bonferroni校正多重比较）以及χ2检验进行分类数据检验。

我们通过多变量逻辑回归估计了按性别分层和汇总的 determinants 与每种肥胖结局之间的关联，报告了调整后的优势比（OR）和95%置信区间（CI）。模型调整了年龄组、性别（在汇总模型中）、社会阶层、吸烟、体力活动（IPAQ）、地中海饮食依从性（MEDAS）和社会隔离（ESSI）。为避免多重共线性，肥胖指数作为结局分别进行分析，不作为预测因子联合分析。检查了方差膨胀因子（VIF）（VIF<2被认为可接受）。使用Hosmer-Lemeshow检验评估模型校准，使用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估区分度。

敏感性分析包括：（i）替代的WtHR切点（0.55）和欧洲队列中报告的CUN-BAE肥胖阈值；（ii）进一步调整收缩压、甘油三酯和HDL-c的模型；（iii）排除可能存在测量异常值的参与者；（iv）完整病例分析与对缺失率≤5%的变量进行多重插补（结果基本不变；显示完整病例分析结果）。统计学显著性设定为p < 0.05。

开发了多变量逻辑回归模型以评估社会人口学、生活方式和社会隔离变量与肥胖指数的关联。使用向后逐步消除法（p < 0.05）保留模型中的变量。通过检验交互项（例如，性别×预测因子，年龄×预测因子）评估效应修饰，使用p <0.05的显著性标准。所有模型均将性别作为协变量进行调整以控制潜在混杂。初步的按性别分层分析显示男性和女性的结果一致；因此，为清晰和简洁起见，未在主手稿中呈现分层结果。

结果

表1总结了按性别分层的队列基本人体测量学特征。与女性相比，男性身高和体重更大，而平均年龄差异虽小但具有统计学意义。这些发现突出了体型上性别特异性差异，这对于解释肥胖指数至关重要。建立这些基线差异为后续分析提供了必要的背景，特别是因为性别影响脂肪分布和肥胖指数的诊断准确性。

表2总结了按社会人口学和生活方式特征分层的四种肥胖指数（BMI、WtHR、CUN-BAE、METS-VF）的均值和标准差。结果显示，在两种性别中，肥胖指数随年龄增长而逐步增加。社会梯度明显，与社会阶层较高的参与者相比，较低社会阶层的参与者表现出更高的肥胖标志物。吸烟状况与吸烟者相比非吸烟者更高的平均肥胖指数相关。此外，坚持地中海饮食和定期体力活动与显著较低的肥胖指标相关，强调了其保护作用。最后，与社会整合正常的个体相比，社会整合度低的个体表现出明显更高的肥胖指数，突出了心理社会因素对肥胖风险的潜在影响。

表3显示了按男性和女性关键社会人口学和生活方式变量划分的、根据不同人体测量和代谢指数的肥胖和脂肪升高患病率。所有指数的肥胖患病率均随年龄增长而逐步增加，其中CUN-BAE和METS-VF类别的增长最为显著。发现了明显的社会不平等，与社会阶层较高的参与者相比，较低社会阶层显示出更高的肥胖患病率。吸烟者表现出比非吸烟者更高的肥胖和中心性肥胖患病率。相反，坚持地中海饮食或从事定期体力活动的参与者在所有指数上均显示出明显较低的肥胖患病率。重要的是，低社会整合与显著更高的肥胖和中心性肥胖率相关，强化了心理社会决定因素在代谢健康中的作用。

表4和图2呈现了来自多变量逻辑回归模型的调整后优势比（OR）和95%置信区间（CI），该模型评估了社会人口学、生活方式和心理社会变量与四种肥胖结局的关联。模型针对潜在混杂因素进行了调整，包括年龄、社会阶层、吸烟、地中海饮食依从性、体力活动和社会隔离。结果表明各指数间关联一致：在男性和女性中，较高年龄组和较低社会阶层均与较高的肥胖几率密切相关。吸烟与中心性肥胖几率升高相关，特别是WtHR和METS-VF。相反，坚持地中海饮食和定期体力活动是保护性因素，在所有指数上均显示肥胖几率降低。值得注意的是，社会隔离作为一个显著的决定因素出现，报告低社会整合的个体具有更高的肥胖几率，独立于传统的生活方式和社会经济因素。这些发现强调了将心理社会维度纳入肥胖预防策略的重要性。

讨论

主要发现

在这个大型西班牙职业人群队列中，我们发现肥胖指数——BMI、WtHR、CUN-BAE和METS-VF——与社会人口学特征、生活方式行为和感知的社会隔离密切相关。男性性别、较大年龄、较低社会阶层、体力活动不足、对地中海饮食的依从性差、吸烟以及较高程度的社会隔离始终与更高的肥胖几率相关，无论应用哪种指数。排除具有极端BMI值（<18.5或>40 kg/m2）和缺失协变量的参与者的敏感性分析得出了与主要发现一致的结果。这些分析证实了关联的稳健性。

与先前研究的比较

我们的发现与先前确立肥胖患病率社会人口学差异的流行病学研究一致。多项研究表明，与女性和年轻人群相比，男性和老年人表现出更高的中心性和内脏肥胖率，通过WtHR或METS-VF测量。较低的社会经济地位也是肥胖的一个公认决定因素，部分原因是获得健康食品、职业需求和体力活动机会方面的差异。关于生活习惯，不良饮食质量和低水平体力活动在欧洲和地中海队列中反复与肥胖风险增加相关。特别是地中海饮食，与肥胖和中心性肥胖呈负相关，反映了其对营养丰富、抗炎食物的重视。

我们的研究也强化了将社会隔离与肥胖联系起来的新兴证据。最近基于人群的研究已将社会隔离和不良社会支持确定为肥胖及相关心脏代谢结局的独立预测因素。社会隔离可能导致肥胖的机制是多方面的。由于疾病导致的隔离可能减少体力活动的机会，而与老龄化或缺乏社会支持相关的隔离会增加久坐行为和不健康的饮食模式。这些因素协同作用导致体重增加和脂肪堆积，突出了在肥胖预防策略中解决心理社会决定因素的重要性。提出的机制包括减少参与健康行为、抑郁和压力相关饮食的患病率更高，以及涉及下丘脑-垂体-肾上腺轴的生理通路改变。通过将这些发现整合到职业环境中，我们的分析强调，心理社会因素与传统决定因素一起，在职场成年人肥胖发展中发挥着重要作用。

潜在机制

一些生物学和行为学机制可以解释观察到的关联。衰老伴随着身体成分的变化，包括瘦体重的下降和脂肪优先在内脏库中堆积，这增加了代谢功能障碍的风险。性别差异可能与激素对脂肪分布的影响有关；绝经前女性通常储存更多的皮下脂肪，而男性积累更多的内脏脂肪，这带来了更大的心脏代谢风险。较低的社会阶层可能使个体倾向于高能量密度饮食模式、减少体力活动的闲暇时间以及更高的职业压力，所有这些都有利于体重增加。

生活方式因素与这些决定因素协同作用。体力活动不足会减少能量消耗并改变线粒体功能，而不良饮食质量则通过过多的热量摄入和受损的饱腹感调节促进脂肪堆积。吸烟显示出复杂的关联；虽然尼古丁可以在短期内减轻体重，但戒烟后通常会出现体重增加，而长期吸烟与中心性肥胖和代谢功能障碍有关。社会隔离进一步加剧了这些途径。社会网络有限的个体可能经历更高的压力和维持健康常规的责任感降低，导致适应不良行为，如久坐的生活方式和不良饮食。在生理上，社会隔离与皮质醇、炎症细胞因子和自主神经平衡的失调有关，所有这些都可能促进脂肪沉积和胰岛素抵抗。

优势与局限性

本研究的优势包括其非常大的样本量、对四种捕捉不同脂肪含量维度的肥胖指数的全面评估，以及同时考虑了社会人口学、生活方式和心理社会决定因素。包含用于饮食（MEDAS）、体力活动（IPAQ）和社会隔离（ESSI）的经过验证的工具增强了测量的可靠性。此外，按性别分层的分析和多种敏感性测试的应用增加了研究结果的稳健性。

然而，有几个局限性需要注意。首先，横断面设计阻止了因果推断；关联可能是双向的，特别是在社会隔离和肥胖之间。需要纵向研究来澄清时间关系。其次，肥胖指数虽然经过验证，但依赖于人体测量和生物电阻抗估计，而不是金标准的成像技术，如DXA或MRI。这可能会引入错误分类，尽管大样本量可能减轻了随机误差。第三，尽管对主要混杂因素进行了调整，但不能排除未测量变量（例如，遗传易感性、职业压力源、睡眠质量）的残留混杂。第四，社会隔离使用一个简短的经过验证的工具进行评估，可能无法捕捉社会联系和孤独感的全部范围。最后，研究人群由西班牙工人组成，这可能限制了对失业个体、老年人群或不同文化背景的普适性。

尽管在所有多变量模型中都将性别作为调整变量，但初步的分层分析显示男性和女性的关联一致，在方向或幅度上没有有意义的差异。因此，我们未呈现按性别分层的结果，以优先考虑主手稿的清晰和简洁。

研究结果的一致性得到了敏感性分析的进一步支持，该分析排除了具有极端BMI值和缺失协变量的参与者，表明关联在不同模型设定下保持稳健。

对公共卫生和未来研究的启示

我们的发现对公共卫生和职业健康策略具有重要启示。肥胖指数与社会人口学和生活方式决定因素之间的一致关联强调需要采取综合干预措施，超越个体层面的咨询，以解决健康的结构性和社会决定因素。基于工作场所的促进坚持地中海饮食、体力活动和戒烟的计划可能在减轻肥胖负担方面特别有效。此外，社会隔离作为肥胖相关因素的新作用突出了在预防策略中培养社会支持和联系的重要性。整合社会参与、同伴支持和心理健康促进的干预措施可能对肥胖和整体福祉产生双重益处。

未来的研究应采用纵向设计来阐明社会隔离和其他心理社会因素与肥胖之间的因果路径。纳入压力、炎症和神经内分泌功能生物标志物的研究可以阐明生物介质。此外，需要跨职业群体和文化背景的比较来确定这些发现的普适性。最终，解决社会人口学差异、生活习惯和心理社会福祉的多组分干预措施可能最有效地应对肥胖流行。

结论

在这个大型西班牙职业人群队列中，肥胖指数——包括BMI、WtHR、CUN-BAE和METS-VF——与社会人口学、生活方式和心理社会决定因素密切相关。男性性别、较大年龄、较低社会阶层、对地中海饮食的依从性差、体力活动不足、吸烟以及较高程度的社会隔离成为所有指数中肥胖的一致相关因素。这些发现强调了肥胖的多维性质，反映了生物、行为、社会经济和心理社会因素的相互作用。

本研究通过将社会隔离纳入肥胖决定因素框架，提供了新的证据，表明社会支持有限的个体面临更高的过量脂肪风险。这突出了在解决肥胖问题时，除了传统的生物医学和行为因素外，考虑心理社会环境的重要性。

从公共卫生的角度来看，结果强调需要采取全面的预防策略，同时针对生活方式行为、减少社会经济差异和增强社会联系。基于工作场所的干预措施可能代表一个有效的途径，以促进健康饮食、体力活动和支持性的社会环境，特别是在心脏代谢风险升高的人群中。

未来的研究应优先进行纵向研究以澄清因果路径，评估心理社会压力和生物介质的作用，并探索这些发现在不同文化和职业背景下的普适性。最终，应对肥胖将需要一种多层级的方法，不仅解决个体行为，还要解决更广泛的社会和健康结构决定因素。