垂体功能减退继发僵人综合征样表现的临床特征与治疗启示：病例报告及文献综述

本综述通过一例泌乳素瘤继发垂体功能减退的僵人综合征（SPS）样病例及6例文献回顾，系统阐述了内分泌紊乱所致SPS样表现的核心特征：多见于中老年人群，男性以垂体占位为主、女性以希恩综合征为常见病因；典型表现为屈曲挛缩和痛性痉挛，伴促肾上腺皮质激素（ACTH）/皮质醇缺乏、抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体阴性且对苯二氮?类药物反应有限。研究强调对不典型SPS患者需尽早进行激素评估，糖皮质激素替代治疗可显著改善症状。

　　

1 引言

僵人综合征（SPS）是一种罕见的自身免疫性神经元超兴奋性疾病，通常与抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体相关，被归类为GAD抗体谱系疾病。典型SPS表现为进行性 rigidity，主要影响下肢和躯干肌肉，并伴有由惊吓刺激引发的痛性痉挛。其肌电图（EMG）特征显示静息状态下运动单位电位持续放电且难以自主抑制。除经典形式外，还包括副肿瘤性SPS和伴 rigidity 与肌阵挛的进行性脑脊髓炎等亚型，这些亚型与抗 amphiphysin、gephyrin 或甘氨酸受体抗体相关。在血清阴性SPS及由其他疾病引起的SPS样表现（SPS mimics）病例中，诊断更为复杂。

垂体功能减退是一种内分泌疾病，特征为垂体激素部分或完全缺乏，病因高度异质性，从常见的鞍区占位到罕见基因突变均可导致。临床表现包括低肾上腺皮质激素血症（hypoadrenalism）、甲状腺功能减退和性腺功能减退等亚型。根据垂体轴功能障碍的严重程度和范围，症状可从慢性隐匿性表现发展为急性危及生命的危象。内分泌与神经病学密切交互，某些神经肌肉功能障碍可归因于垂体功能减退中的激素紊乱，并与原发性神经系统疾病相似，这种重叠常导致早期识别困难、漏诊和治疗不当。

本文报道一例泌乳素瘤诱导的垂体功能减退继发SPS样病例，并综述迄今发表的类似病例。

2 材料与方法

2.1 病例展示

一名68岁男性因进行性 stiffness 6个月就诊，症状从双下肢开始，上升至躯干和腰部，导致固定畸形。轻微触觉刺激易诱发痉挛，需长时间努力才能完全缓解至可行走状态。除既往心肌梗死外无显著病史。神经系统检查显示患者意识清醒、定向力完整，但向上凝视受限。双下肢肌张力持续性增高，上肢和腹部肌肉在触觉刺激下可诱发肌张力增高。腱反射普遍减弱。姿势异常以屈曲挛缩和步态启动困难为著。其 rigidity 分布和触发方式符合经典SPS，而垂直动眼神经麻痹最初被认为是SPS及GAD抗体相关小脑性共济失调中的不典型表现。

患者拟诊SPS入院并接受相关检查。实验室检查除炎症指标和甲状腺功能异常外大致无异常：红细胞沉降率（ESR）33 mm/h，呼吸道合胞病毒（RSV）IgM临界阳性，游离甲状腺素（FT₄）降至0.39 ng/dL。脑脊液（CSF）细胞计数4×10⁶/L，蛋白68.6 mg/dL。尽管24小时鞘内IgG合成率升高至13.55 mg/24 h，但IV型寡克隆带和CSF/血清白蛋白比值9.46×10^?3提示血脑屏障破坏且无鞘内IgG合成。血清和CSF中均未检测到抗GAD或抗amphiphysin抗体。EMG记录到静息状态下右腹直肌阵发性运动单位电位放电，未使用地西泮情况下4分钟内自行缓解。按标准SPS治疗给予氯硝西泮1 mg/日，但 stiffness 无预期改善。这些不典型特征警示需寻找SPS诊断假设外的其他解释。

尽管因嗜睡和虚弱副作用逐渐停用氯硝西泮，症状持续并迅速进展为嗜睡和谵妄。电解质检查显示严重低钠血症（钠121 mmol/L）。标准静脉和口服补钠治疗2天无效。进一步检查发现脑磁共振成像（MRI）显示均匀增强的垂体和空蝶鞍，将鉴别诊断转向垂体病变。垂体功能 panel 异常提示垂体危象，尤其是性腺功能紊乱（FSH 0.97 mIU/mL，LH 0.38 mIU/mL，PRL >204 ng/mL）。鉴于入院时存在感染，垂体失代偿可能由炎症应激诱发。期间患者病情恶化，出现急性冠脉综合征（肌钙蛋白I峰值4.636 ng/mL，心电图显示下壁和广泛前壁ST段压低）。

治疗上给予阿昔洛韦、头孢曲松和静脉注射免疫球蛋白（10 g/日和25 g/日各3天）抗感染。同时开始静脉皮质类固醇补充：氢化可的松200 mg/日连续5天，后续甲泼尼龙1,000 mg/日3天，并以500、240、120 mg/日各1天递减。心血管事件采用双抗血小板和华法林保守治疗。加用氢化可的松200 mg/日2天后，意识和 stiffness 戏剧性改善，血钠恢复正常至140 mmol/L。随后10天意识逐渐恢复正常， stiffness 和行走能力显著改善且无需辅助。神经系统检查显示意识清醒伴轻度认知障碍，肌张力仍增高，但上肢腱反射恢复正常，双侧巴宾斯基征阳性。血钠稳定于135 mmol/L，肌钙蛋白I恢复至0.009 ng/mL。出院处方：泼尼松60 mg、左甲状腺素25 μg、溴隐亭2.5 mg/日。

1个月后垂体手术发现黄色胶冻样肿瘤侵入海绵窦，包裹颈内动脉并压迫动眼神经（CN III）和展神经（CN VI）。术后活检确诊侵袭性巨大泌乳素瘤。肿瘤全切后5天PRL恢复至生理范围。1年随访中锥体束征和挛缩等临床表现及生化异常完全缓解，但轻度认知障碍持续至随访结束。

2.2 文献综述

系统检索PubMed和Google Scholar中关于激素紊乱相关SPS样病例的文献，检索策略为[（垂体功能减退）OR（低肾上腺皮质激素血症）OR（低皮质醇血症）] AND [（僵人综合征）OR（僵人综合征）]。末次检索时间为2025年7月12日，限英文发表。同时筛查相关文献参考文献。纳入标准：①初始误诊为SPS；②后续确诊低肾上腺皮质激素血症。排除标准：①非病例报告；②无法获取全文；③临床细节不足。由一名研究者（M.Z.）独立完成筛选。

2.3 数据提取

从符合条件病例中提取人口统计学特征（年龄、性别、种族）、病因、临床表现、实验室评估、影像学发现、EMG特征、诊断、治疗和预后。临床表现包括肌肉骨骼症状、持续时间、分布及对标准SPS治疗的反应。实验室评估重点为血钠水平、内分泌 panel 和抗GAD/抗amphiphysin抗体检测。影像学和EMG分别记录垂体区域MRI/CT和运动单位活动表现。治疗和预后数据包括皮质类固醇处方、附加治疗及治疗反应。

3 结果

3.1 人口统计学与病因

共识别6例既往报道的内分泌功能障碍相关SPS样病例，结合本例共7例纳入分析。中位年龄61岁（范围42–68），男性中位年龄66岁（61–68），女性51岁（42–51）。性别分布均衡（男:女=4:3）。

病因方面，所有男性患者（n=4）均诊断为与各种鞍区占位相关的垂体功能减退，包括良性和侵袭性病变。多数女性患者（n=2）因产后出血发展为希恩综合征继发垂体功能减退，另1例诊断为孤立性ACTH缺乏和原发性甲状腺功能减退。

3.2 临床表现

最常见肌肉骨骼特征为肌 stiffness 和痛性痉挛，多累及下肢和躯干。运动或触觉刺激等诱因见于3例。症状持续时间从2周至3年不等。实验室数据一致显示内分泌功能障碍：下丘脑-垂体-肾上腺轴（n=7）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（n=6）和下丘脑-垂体-性腺轴（n=4）紊乱。4例低钠血症伴ACTH和/或皮质醇缺乏。所有可检测病例血清抗GAD（n=2）或抗amphiphysin（n=1）抗体均为阴性。神经影像常显示垂体（n=5）或下丘脑（n=1）区域异常，EMG检查显示异常运动单位活动（n=3）。

3.3 治疗管理

3例初始应用标准SPS治疗（镇静剂和抗痉挛药）仅见短暂或部分改善。后续治疗策略主要聚焦激素替代疗法：多数患者（n=6）起始氢化可的松口服或静脉给药，日剂量10–300 mg；1例替代使用泼尼松龙5 mg/日。急性肾上腺危象时联合大剂量静脉甲泼尼龙和免疫球蛋白。合并甲状腺功能减退和性腺功能减退者分别予左甲状腺素（n=4）和睾酮（n=1）替代，2例垂体瘤患者行手术或放疗。所有治疗均获良好结局，神经肌肉症状数天至数周内迅速改善。

4 讨论

4.1 临床发现总结

本例SPS样患者初期表现为慢性进行性下肢和躯干 stiffness，继发急性垂体危象（严重低钠血症，可能由亚临床感染诱发）。结合经典SPS不典型特征（如动眼神经麻痹），临床征象最终将诊断转向与病理确诊的泌乳素瘤继发垂体功能减退相关的运动障碍。

结合6篇已发表病例，汇总结果勾勒出内分泌功能障碍相关SPS样表现的独特亚组。患者多为中老年，病因存在性别特异性：男性以鞍区占位为主，女性以产科并发症为主，女性发病早约十年。尽管表型类似SPS，低肾上腺皮质激素血症继发的运动障碍呈现三联征：ACTH/皮质醇缺乏（或相关低钠血症）、抗GAD/抗amphiphysin抗体阴性、对苯二氮?类药物反应有限。这些发现强调了对不典型SPS病例仔细评估垂体功能和形态的重要性，可为低肾上腺皮质激素血症这一可治性替代诊断提供关键线索。

4.2 病理生理机制探讨

4.2.1 巨大泌乳素瘤伴垂体卒中

垂体神经内分泌肿瘤，尤其是大腺瘤，被视为垂体卒中的危险因素。推测本例患者在入院前经历巨大泌乳素瘤部分肿瘤卒中但无症状。残余非梗死肿瘤继续生长并突入海绵窦，坏死部分逐渐吸收并引发蛛网膜疝入蝶鞍。继发性空蝶鞍既压迫垂体又导致亚临床激素功能障碍。病毒感染后，持续的内稳态在炎症应激下失代偿，最终导致肾上腺功能不全。

4.2.2 糖皮质激素缺乏

糖皮质激素缺乏被认为直接损害膜Na-K-ATP酶活性，并削弱其对β-肾上腺素能刺激增强Na-K泵功能的许可效应。钾内流受限有利于去极化和神经肌肉兴奋性，最终导致 stiffness 和痉挛。另一假说认为糖皮质激素对维持肌肉特性和功能不可或缺。Addison病常规 steroid 治疗患者的证据支持 contractile properties 改变和耐力下降，动物实验进一步观察到 steroid 治疗后II型肌纤维萎缩和收缩特性减慢。综上，肾上腺功能不全可能通过能量代谢和肌肉特性双重 disruption 导致肌 stiffness。挛缩的隐匿性发作、腿部和膝关节的好发以及屈曲位的固定支持这一病理生理机制，即较大体积的肌肉更易受此类慢性代谢紊乱影响。

低肾上腺皮质激素血症相关SPS样治疗的关键在于激素替代疗法。首选氢化可的松和替代药物泼尼松因作为内源性皮质醇的短中效类似物而被广泛应用。常规剂量为氢化可的松15–25 mg/日，具体取决于病程和严重程度。然而，如本病例的肾上腺危象急症需立即静脉或肌注氢化可的松复苏且不计过量。同时，至少额外维持口服氢化可的松40 mg/日直至病因解决且临床情况稳定。

4.2.3 甲状腺功能减退与霍夫曼综合征

长期甲状腺功能减退和甲状腺功能减退性肌病的复杂形式——霍夫曼综合征也可能导致肌肉骨骼症状。标志性表现包括近端肌无力、 stiffness 和假性肥大。检查通常显示肌酸激酶升高和肌源性EMG表现。本例发病时及其他报道病例均确认甲状腺功能减退。在甲状腺功能减退管理中，必须在甲状腺素替代之前开始糖皮质激素补充，以防诱发潜在 Addisonian 危象。鉴于甲状腺功能减退中的低代谢会降低皮质醇清除和需求，不慎重的甲状腺素替代可急剧耗竭循环皮质醇可用性，同时增加对其需求。在合并肾上腺功能不全的情况下，相对肾上腺功能不全可进一步恶化为危及生命的危象。这强调了对多种前叶激素缺乏病例，激素替代的顺序至关重要。

4.3 局限性

本研究存在若干局限。首先，本例缺乏初始 presentation 时的皮质醇水平，但时间关联间接支持假设。鉴于测定血浆激素前已给予低剂量皮质醇，内源性皮质醇水平可能低于测量值。其次，部分纳入病例年代久远且临床评估有限，所选数据库无法保证 exhaustive 病例检索。尽管如此，大多数纳入研究为此类罕见表现提供了坚实的临床数据。未来需队列和实验研究以明确内分泌相关SPS样的患病率、优化诊疗策略并阐明激素缺乏调节神经肌肉兴奋性的机制。

5 结论

综上，本文报道一例以SPS样症状为首发的潜在巨大泌乳素瘤伴垂体功能减退罕见病例。据我们所知，这是首例发表的由并发垂体和肾上腺危象诱发的SPS样病例报道。临床病程强调了对伴电解质异常和垂体影像学异常的不典型SPS表现需谨慎进行内分泌评估，同时凸显了及时皮质醇替代对预防危及生命并发症的潜在重要性。未来方向应包括流行病学、临床和机制研究，本病例阐明了内分泌相关SPS样的罕见性、诊断挑战和可能病理生理机制。