探究1991年至2020年间美国三十年来州级医疗保健价值的变化

《Health Services Research》：Exploring State-Level Change in Health Care Value Over Three Decades in the United States, 1991–2020

美国各州医疗价值30年趋势分析显示，1991-2000年价值平均上升15.8%，2001-2010年稳定增长4.2%，但2011-2020年出现16.7%的显著下降。研究发现保险覆盖扩大（+5分/4.4%增幅）与价值正相关，而医院/保险公司市场集中度提升（-2.9至-6.5分）和营利性医院占比增加（-4.1分）则导致价值降低。政策建议应加强市场竞争并扩大保险覆盖。

　　近年来，美国各州在医疗保健支出与健康结果之间的关系呈现出显著的变化趋势。本研究通过分析1991年至2020年间美国各州的医疗保健支出与特定疾病死亡率之间的关系，评估了医疗保健系统的“价值”变化，并探讨了可能影响这种价值变化的可调整因素。研究结果揭示了医疗保健价值的动态演变，以及政策和市场结构对这一趋势的深远影响。

### 医疗保健价值的变化趋势

从1991年到2000年，美国各州的医疗保健价值平均呈现上升趋势。这一阶段，尽管医疗支出持续增长，但健康结果的改善表明医疗资源的使用效率有所提升。然而，从2001年到2010年，这种增长趋于平缓，医疗保健价值的变化幅度较小。到了2011年至2020年，医疗保健价值出现明显下降，降幅达到16.7%（95%不确定性区间为14.7%至20.1%）。这种下降趋势与医疗市场的集中化、非营利性医院比例的减少以及保险覆盖范围的变化密切相关。

医疗保健价值的衡量基于医疗支出与死亡率之间的关系。研究中采用了一种“前沿分析”方法，通过比较各州在相同健康风险下的医疗支出与死亡率，评估医疗系统的效率。这种方法可以排除由于人口结构差异（如年龄、吸烟率、肥胖率等）对健康结果的影响，从而更准确地反映医疗系统的实际表现。总体来看，各州在这一指标上的表现差异较大，有的州在2020年仍保持较高的医疗保健价值，而另一些州则明显落后。

### 医疗保险覆盖与价值的关系

研究发现，医疗保险覆盖范围的扩大与医疗保健价值的提升存在显著正相关。例如，医疗保险覆盖率每增加一个标准差（相当于4.4个百分点），医疗保健价值平均提高5个点（95%不确定性区间为3.2至6.4个点）。这表明，当更多居民获得保险保障时，医疗系统的效率和效果可能得到改善。可能的机制包括：保险覆盖的增加促进了疾病早期发现和治疗，从而减少了因疾病恶化而导致的死亡率；同时，保险覆盖率的提高也使得医疗资源的使用更加合理，减少了不必要的医疗支出。

此外，研究还发现，各州的医疗保险扩展政策（如Medicaid扩展）与医疗保健价值的提升之间存在正向关系。特别是，那些对成年人、儿童和孕妇提供更宽松的Medicaid资格门槛的州，其医疗保健价值通常更高。这些结果支持了“平价医疗法案”（Affordable Care Act）在提升医疗可及性和改善医疗价值方面的积极作用。尽管近年来医疗价值有所下降，但保险覆盖的扩大在一定程度上缓解了这一趋势。

### 医疗市场集中与价值的负相关

另一方面，医疗市场的集中化趋势与医疗保健价值的下降密切相关。研究发现，医院和保险市场的集中度越高，医疗保健价值越低。具体而言，医院市场集中度（以赫芬达尔-赫希曼指数HHI衡量）每增加一个标准差（相当于1586点的HHI增加），医疗保健价值平均下降2.9个点（95%不确定性区间为1.9至4个点）。同样，小型保险公司的市场集中度每增加一个标准差（HHI增加1856点），医疗保健价值下降6.5个点（95%不确定性区间为4.7至8.5个点）。大型保险公司的市场集中度也与医疗价值呈负相关，表明保险市场的竞争程度对医疗系统的效率至关重要。

医疗市场的集中化可能通过多种途径影响医疗价值。首先，集中化的市场结构可能导致价格上升，因为缺乏竞争会削弱医疗机构和保险公司的价格谈判能力。其次，市场集中度的增加可能减少医疗资源的合理分配，使得某些地区或人群难以获得高质量的医疗服务。最后，市场集中化可能削弱医疗系统的创新能力，使得新技术和新治疗方法难以推广。

### 医院所有权与价值的关联

研究还发现，医院的非营利性或公共所有权与医疗保健价值之间存在正向关系，而营利性医院的增加则与价值下降相关。具体而言，营利性医院比例每增加一个标准差（0.14），医疗保健价值平均下降4.1个点（95%不确定性区间为2.7至5.6个点）。这一发现与已有研究表明的医疗系统“企业化”趋势一致，即营利性医院的扩张可能导致医疗成本上升和医疗服务质量下降。

尽管营利性医院在某些方面可能带来更高的运营效率，但其对医疗价值的负面影响不容忽视。研究指出，营利性医院往往更关注利润最大化，而非患者健康结果的优化。这种倾向可能导致资源分配不均，例如，过度投资于高利润项目，而忽视对慢性病或罕见病的长期管理。此外，营利性医院可能更倾向于使用昂贵的治疗手段，而忽视成本效益更高的替代方案，从而增加医疗支出但未能显著改善健康结果。

### 医疗系统属性与价值的关系

除了保险覆盖和市场集中度，研究还发现其他医疗系统属性与医疗保健价值之间存在显著关联。例如，每千人拥有的医院床位数、住院次数以及住院床日数均与医疗价值呈负相关，而每千人拥有的医疗工作者数量和门诊访问次数则与价值呈正相关。这表明，医疗资源的供给和使用效率是影响医疗价值的重要因素。当医疗资源供给不足或使用不充分时，医疗价值可能受到影响；反之，当资源供给充足且使用合理时，医疗价值则可能提高。

此外，研究还发现，医疗工作者密度与医疗价值之间存在显著的正向关系。这可能是因为更多的医疗工作者意味着更高的医疗服务质量，从而能够更有效地减少疾病导致的死亡率。然而，这种关系并非线性，而是受到多种因素的影响，例如医疗工作者的培训水平、工作环境以及患者需求的变化等。

### 政策启示与未来方向

本研究的结果对政策制定者具有重要的启示意义。首先，扩大医疗保险覆盖范围有助于提高医疗系统的效率和效果，减少不必要的医疗支出，同时改善健康结果。因此，政策制定者应继续推动医疗保障体系的完善，特别是在那些医疗资源匮乏的地区。其次，促进医疗市场的竞争是提升医疗价值的关键。研究显示，医院和保险市场的集中度越高，医疗价值越低，因此，应采取措施防止市场过度集中，鼓励多元化和竞争性的市场结构。

此外，研究还指出，营利性医院的扩张对医疗价值具有负面影响。因此，政策制定者应关注医院所有权结构的变化，推动非营利性医院的发展，以确保医疗资源的合理分配和使用。同时，应加强对医院和保险市场的监管，防止价格虚高和资源浪费。

尽管本研究发现了一些与医疗价值相关的政策因素，但其局限性也不容忽视。首先，研究未考虑公共卫生支出的影响，而公共卫生支出在某些情况下可能对健康结果产生重要作用。其次，医疗支出和死亡率的测算依赖于特定的模型和数据，可能存在一定的误差。此外，研究未涵盖所有医疗条件，而是选择了67种高死亡率的疾病进行分析，因此，结果可能无法完全反映所有医疗条件的影响。最后，研究未考虑不同地区之间的差异，例如城乡之间的医疗资源分布不均，这可能影响医疗价值的评估。

### 结论

总体而言，本研究揭示了美国各州在医疗保健价值方面的显著差异，并指出了影响这一差异的关键因素。尽管在1991年至2010年间，医疗保健价值有所提升，但近年来的趋势表明，医疗市场的集中化、营利性医院的扩张以及保险覆盖范围的减少正在对医疗价值产生负面影响。这些发现为政策制定者提供了重要的参考，有助于推动医疗系统的改革，提高医疗资源的使用效率，改善健康结果，并实现更公平的医疗保障。

未来的研究可以进一步探讨医疗价值与其他国家或地区的比较，以更好地理解医疗系统在全球范围内的表现。此外，可以采用更细粒度的分析方法，评估不同疾病或不同人群的医疗价值变化。这将有助于制定更加精准的政策，以应对特定的健康挑战。同时，研究还应关注医疗市场的动态变化，例如近年来私人资本（如私募股权）对医疗行业的投资，以及这些投资对医疗价值的影响。通过持续监测和分析医疗保健价值的变化，政策制定者可以更好地调整政策，以确保医疗系统的可持续发展和公众健康的最大化保障。