COVID-19大流行对印度妇女饮食多样性与儿童喂养实践的冲击：基于全国家庭健康调查（2016–2021）的差异模型分析

本文基于印度全国家庭健康调查（NFHS）数据，运用双重差分模型（DiD）评估了COVID-19大流行对印度妇女饮食多样性及婴幼儿喂养实践（IYCF）的因果效应。研究发现，疫情导致儿童最低膳食多样性（MDD）显著下降6.9个百分点，妇女饮食多样性下降5.7个百分点，且流动性限制加剧了饮食质量恶化。尽管影响程度因社会经济阶层和素食主义状态存在差异，但统计上不显著。研究强调了加强全国性食品安全网（如PDS、ICDS）以应对未来危机的紧迫性。

　　

引言

COVID-19大流行的蔓延以及为遏制其传播采取的严格封锁措施，引发了一场复杂的全球危机，不仅影响健康结局，更危及经济福利和粮食安全，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs）。大流行前，已有20亿人缺乏定期获得安全、营养和充足食物的机会，超过30亿人无法负担健康饮食。疫情导致2020年全球几乎所有国家经历显著经济收缩，模拟估计约1.5亿人因COVID-19陷入极端贫困。经济冲击可能导致低收入和中等收入国家幼儿消瘦患病率上升，并减少6-23月龄儿童的饮食多样性，因为较贫困家庭会削减更昂贵、营养丰富的食物。除了收入损失，COVID-19还扰乱了农业供应链，特别是易腐烂的营养密集型食品，同时暂停公共食品分配计划剥夺了许多儿童和妇女的免费餐食。

在疫情期间，多个国家的电话调查一致显示，自我报告的粮食不安全率升高，膳食多样性下降。然而，方法论研究表明，基于电话的膳食多样性不足测量可能相对于面对面调查存在显著高估偏差。由于缺乏未受影响家庭的对照组，COVID-19电话调查难以全面捕捉对粮食和营养安全的影响。印度是研究COVID-19营养影响的关键案例，因其在疫情前就已存在高度营养不良状况，且疫情带来了严重的健康和经济影响。本研究旨在：（1）严格评估COVID-19对印度婴幼儿喂养实践（IYCF）和母亲饮食指标的影响；（2）检验这些影响如何因社会经济和素食主义群体而异；（3）分析在全国封锁期间，不同程度的流动性限制如何影响饮食变化。

研究方法

研究背景与数据源

本研究利用印度全国家庭健康调查（NFHS）2019–21轮次因COVID-19中断这一外生冲击，评估疫情对儿童和母亲饮食指标的影响。NFHS本轮于2019年6月开始，但因2020年3月24日开始的68天全国封锁而暂停。之后，印度各邦在2020年和2021年全年实施了严格程度不一的次国家级限制。独特的是，NFHS于2020年10月恢复了面对面调查，而非按原计划持续进行。因此，一些地区在疫情前即被调查，而另一些地区则在疫情爆发8个月后（2020年10月至2021年5月）被调查，这完全是由于COVID-19打乱了NFHS原定日程。

分析数据来自NFHS 2015–16和2019–21，这些调查在国家级、邦级和地区级具有代表性。在NFHS 2019–21轮次涵盖的36个邦和联邦属地的707个地区中，有428个地区在全国封锁前完成了调查，77个地区的调查被全国封锁中断。此后，调查在这77个地区和剩余的202个地区封锁解除后恢复。分析聚焦于至少部分地区在疫情前和疫情期间被调查的11个邦和联邦属地，最终样本包括245个地区。为确保一致性，分析中排除了77个调查中断的地区（其中一些集群在疫情前调查，另一些在疫情期间调查）。将NFHS 2019–21样本中的地区与NFHS 2015–16样本中的地区进行匹配，以便跨时间和跨COVID-19暴露组与对照组检查每个地区的结局。最终研究样本包括567,727名妇女和141,905名最年幼存活儿童（跨两个时间段）。

测量指标

结局指标关注母亲和儿童的饮食。儿童的日常饮食基于母亲回顾调查前24小时内给予儿童的食物组和液体。评估了关键的IYCF实践和世界卫生组织（WHO）最新指南建议的8种个体食物组。IYCF指标包括：24月龄以下儿童的早开奶母乳喂养、6月龄以下儿童的纯母乳喂养、6-8月龄儿童的辅食喂养（固体、半固体或软食），以及6-23月龄儿童的最低膳食多样性（MDD）、最低进食频率（MMF）和最低可接受饮食（MAD）。为6-23月龄儿童分析的八种食物组是：（1）母乳；（2）谷物、淀粉根茎和块茎；（3）豆类、坚果和种子；（4）乳制品；（5）肉食；（6）蛋类；（7）富含维生素A的水果和蔬菜；（8）其他水果和蔬菜。儿童膳食多样性评分计算为这八种食物组的总和。

分析了妇女七种食物组的消费情况——牛奶/酸奶、豆类/豆子、深绿色叶菜、水果、蛋类、鱼类、鸡肉/肉类——以及膳食多样性（至少消费其中四种）。消费的食物组总数构成妇女膳食多样性评分。饮食使用NFHS成人膳食多样性模块进行评估，该模块记录消费频率（每日、每周、偶尔或从不）。

暴露变量与协变量

研究中的关键预测因素是COVID-19大流行时期，定义为全国封锁后进行的调查。使用访谈日期将地区分类为在2020年3月24日之前或之后调查。之后调查的地区被视为暴露于疫情，之前调查的则为未暴露。

控制了影响饮食的因素，包括年龄、居住地（农村/城市）、宗教（印度教/非印度教）、种姓（在册种姓/在册部落/其他）、家庭规模、财富和妇女教育程度。家庭财富使用基于对NFHS 2015–16和2019–21合并数据中79项资产进行主成分分析确定的前10项资产构建的资产计数指数来衡量，分为低（≤4）和高（6-10）资产类别。其他控制变量包括媒体访问和过去3个月内与社区卫生工作者的接触。

统计分析方法

双重差分模型

为检验COVID-19与妇女和儿童饮食之间的关系，使用了双重差分（DiD）估计量，比较2015-16年（前）和2019-21年（后）期间，在疫情前（对照组）和疫情期间（暴露组）调查的地区的饮食结局。理想情况下，随机分配到COVID-19组将允许对COVID-19暴露的平均效应进行因果估计。在缺乏随机分配的情况下，将COVID-19对2019-21轮次 rollout 的中断视为一项准实验，假设COVID-19暴露地区与非暴露地区在系统上并无不同。这种外生性假设是合理的，因为最初的NFHS 2020-21 rollout 是在疫情前定义的，而非为应对疫情。

使用双重差分（DiD）设计来控制不可观察的、时不变的组级因素（如饮食偏好）以及印度各地区共同的时间变化因素（如全国食品价格通胀和COVID-19应对计划），这些因素可能导致结果偏差。标准误在地区层面进行聚类以考虑地区内相关性，所有模型应用抽样权重以确保人口代表性估计。分析使用STATA软件18版进行。

为检验COVID-19与饮食摄入关联在社会经济和素食主义阶层间的变异性，对基于居住地（农村和城市）、资产（较少和较多）、妇女教育程度（<10年和≥10年）和素食主义状态（素食和非素食）的亚组重复了DiD分析。如果母亲不消费蛋类、鱼类或肉类，则将其归类为素食者。

流动性限制对饮食的影响

为了更好地理解不同程度的流动性限制——由于政府封锁或对感染的恐惧——如何影响母亲和儿童的饮食，研究了实际流动性减少对这些饮食结局的影响。使用了来自健康指标与评估研究所（IHME）进行的全球疾病负担研究的邦级每日数据，涉及2020年2月至2021年5月期间流动性减少的百分比。根据数据分布，流动性减少分为三组：无减少（0%，包括封锁前时期）、中度减少（<20%）和高度减少（≥20%）。使用剂量-反应框架，将此分类流动性指标线性回归到饮食结局上。分析控制了调查月份、年份、COVID-19暴露和邦固定效应，标准误在地区层面聚类并应用抽样权重。分析使用STATA软件18版进行。该分析在亚组层面重复进行。

外生性假设检验

为了使DiD具有因果解释，一个关键假设必须成立：在COVID-19冲击发生之前，COVID-19暴露组和无暴露对照组的饮食结局趋势应该是相同的（平行）。如果COVID-19暴露组在疫情前恰好经历了相对于无暴露组的任何饮食变化，那么从DiD回归估计的COVID-19大流行效应可能捕捉到的是先前的趋势，而非真正的COVID-19影响。使用国家样本调查（NSS）（2004年和2011年轮次）来检验家庭食品消费的平行趋势假设。NSS数据是必要的，因为2015-16之前的NFHS波次缺乏地区级信息，并且平行趋势检验至少需要两个COVID-19前的时间点。选择了NFHS和NSS之间可比较的食物组——谷物/根茎、维生素A蔬菜、绿叶蔬菜、维生素A水果、其他水果、肉食、蛋类、鱼类、豆类（包括坚果和种子）和牛奶——并基于这些组的平均消费百分比创建了平均家庭膳食多样性指标。此外，将NFHS 2019-21中的COVID-19暴露指标映射到2004年至2011年的NSS地区。还进行了地区级相关性检验， between NFHS妇女和儿童膳食多样性评分与NSS家庭膳食多样性指标之间，以评估两个数据集的一致性（样本量：2004年=630个地区，2011年=620个地区）。儿童的相关性系数约为0.5，妇女约为0.6。

使用线图可视化暴露组和对照组之间家庭膳食多样性的平行趋势。此外，对个体食物组和整体家庭膳食多样性进行了安慰剂回归，以检验后来在NFHS 2019-21中暴露于COVID-19的地区在2004年和2011年NSS轮次中是否显示出不同的消费模式。

研究结果

描述性统计

在研究样本中，儿童的平均年龄约为26个月，妇女的平均年龄约为30岁。大多数参与者居住在农村地区（>65%），是印度教徒（>83%），并属于在册种姓/在册部落/其他落后阶层（>80%）。平均家庭规模约为6名成员，家庭拥有10项资产中的4.5-5.5项。平均而言，妇女受教育年限为7-8年。在2015-16年，近一半的母亲在调查前3个月内会见过社区卫生工作者——这一比例随时间增加了12个百分点。

COVID-19之前，IYCF实践的普及率很低：0-6月龄儿童中49%为纯母乳喂养，6-23月龄儿童中17%达到最低膳食多样性，9%达到最低可接受饮食，<15%的6-23月龄儿童消费豆类或动物源性食物，<40%消费蔬菜和水果。疫情前，根据NFHS指标，妇女的充足膳食多样性非常低：不到50%的妇女每周至少消费7种食物组中的4种，每周至少消费水果（41%）、蛋类（30%）以及鱼类或肉类（约22%）的妇女比例低得令人担忧。

COVID-19对儿童喂养实践的影响

暴露组和未暴露组以及调查年份之间儿童喂养实践的变化可视化显示，治疗组在辅食喂养方面显著下降，纯母乳喂养有所改善，早开奶母乳喂养没有变化。除谷物和肉食外，所有食物组均观察到显著减少，表明照顾者削减了昂贵的、营养丰富的食物，更多地依赖母乳喂养，并延迟了6-8月龄婴儿的辅食喂养。其他IYCF指标的减少幅度也很大，COVID-19暴露预测最低饮食多样性减少6.9个百分点（95% CI: [-10.5, -3.4]），最低进食频率减少6.8个百分点（95% CI: [-11.2, -2.4]），最低可接受饮食减少5.0个百分点（95% CI: [-7.2, -2.8]）。相对于2019-21年对照组IYCF实践的平均值，按比例计算，这相当于最低饮食多样性减少33%，最低进食频率减少18%，最低可接受饮食减少47%。

COVID-19对妇女饮食摄入的影响

DiD结果表明，疫情暴露预测每周至少消费7种NFHS食物组中4种的妇女比例出现大幅且统计显著的下降，降幅为5.7个百分点（95% CI: [-9.2, -2.1]）。按比例计算，这相对于2019-21年未暴露于COVID-19的妇女减少了11%。每周至少消费深绿色蔬菜（下降5.7个百分点；95% CI: [-10.6; -0.8]）、鱼类（下降2.9个百分点；95% CI: [-5.0, -0.9]）和肉类（下降2.5个百分点；95% CI: [-4.5, -0.5]）的比例出现统计显著下降。

亚组层面COVID-19对饮食影响的差异检验

纯母乳喂养实践在农村地区（增加4.5个百分点；95% CI: [0.2, 8.7]）、资产较多的家庭（增加7.9个百分点；95% CI: [2.4, 13.3]）和母亲受教育年限≥10年的家庭（增加7.3个百分点；95% CI: [1.4, 13.2]）中显著改善。其他IYCF实践（除早开奶母乳喂养外）在不同社会经济群体和母亲素食主义状态间的影响也不同：城市地区、富裕和受教育程度高的家庭以及非素食母亲的孩子受到的影响更大；然而，如图中95%置信区间重叠所示，这些阶层之间的影响在统计上不显著。

妇女的充足膳食多样性在资源贫乏环境（即农村地区、资产较少的家庭和受教育年限<10年的妇女）以及非素食母亲中受到的影响更大；然而，这些差异在统计上不显著。

流动性减少对饮食的影响

消费者流动性的中度减少（<20%）预测纯母乳喂养增加4.9个百分点（95% CI: [0.5, 9.3]），同时儿童喂养实践如最低膳食多样性（下降5.6个百分点；95% CI: [-9.4, -1.7]）、最低进食频率（下降6.7个百分点；95% CI: [-11.7,-1.6]）和最低可接受饮食（下降4.3个百分点；[-6.8, -1.7]）以及妇女的充足膳食多样性（下降5.5个百分点；95% CI: [-9.5, -1.4]）出现下降。高度的流动性减少（≥20%）对所有饮食指标的影响更大，其中最低膳食多样性受影响最大（下降7.8个百分点；95% CI: [-11.7, -4.0]）。

外生性检验

虽然NFHS 2019-21原定rollout的中断具有 plausible 的外生性，但可能在2020年或2021年调查的地区在疫情前有不同的营养趋势，这种情况下DiD估计存在因非平行趋势而产生偏差的风险。使用2004年和2011年的NSS数据，绘制了在2019-21轮次中被定义为未暴露（即在2020年3月24日前调查）或暴露于COVID-19大流行（即在2020年10月至2021年5月期间调查）的地区之间家庭膳食多样性的趋势图。观察到相似的趋势，不过，如果有什么不同的话，COVID-19暴露地区在2004-2011年间表现出家庭膳食多样性改善略快。为了进一步支持平行趋势假设的有效性，提供了安慰剂回归估计，检验COVID-19治疗地区是否经历了与对照组地区不同的家庭膳食多样性变化。2011年虚拟变量与COVID-19暴露虚拟变量之间的交互项对于整体膳食多样性或10个食物组中的任何一个均不显著。这些发现强化了主要DiD结果的因果解释，表明COVID-19是暴露家庭饮食下降的主要驱动因素。

讨论

利用疫情前和疫情期间具有全国代表性的数据，研究了COVID-19对印度儿童和妇女饮食摄入的影响，以及社会经济和素食主义因素与不同程度流动性限制的影响。研究发现，疫情前饮食状况已不理想，而大流行进一步恶化了膳食多样性，儿童和妇女的膳食多样性分别降低了约7个百分点和6个百分点。纯母乳喂养在农村地区、较富裕家庭和母亲受教育年限≥10年的群体中有所改善。COVID-19对饮食摄入的影响在不同社会经济或素食主义群体间没有显著差异，但超过20%的流动性减少显著影响了饮食。

虽然关于COVID-19暴露对家庭食品消费/安全负面影响的证据充足，但关于疫情后儿童或妇女饮食如何受影响的全球文献有限。我们的研究结果得到了印度地区性调查的实地证据证实。印度在2020年经历了主要经济体中最急剧的经济收缩，人均GDP下降6.7%，与前十年的平均年增长率相比出现了12个百分点的逆转。这场由COVID-19大流行引发的全球经济衰退对就业和收入产生了深远影响，从而影响了个人的生计维持能力，使家庭消费模式从昂贵和营养密集的食物转向主食。从事非正规部门工作的人群受到的影响尤为严重。饮食也可能受到食品供应链各个阶段供应冲击的影响——由COVID-19感染、流动性限制（我们的研究结果支持这一点）或其他因素驱动。由于疾病和边境关闭限制了本地和移民工人，收割被推迟。由于定期市场关闭和旅行限制，农民难以出售产品，导致严重的粮食浪费。食品加工单位因劳动力短缺、原材料稀缺和现金流有限而面临运营中断。运输限制扰乱了食品分销渠道。供应链冲击导致批发市场食品供应量下降69%；实施封锁后的最初几周内，批发食品价格上涨。虽然食品供应中断在封锁的最初几周更为局部化且相当严重，但在几周后有所改善，而不像经济状况在几个月内保持不变。

COVID-19对妇女和儿童饮食实践的影响在不同社会经济和饮食（素食/非素食）群体中是一致的，表明影响广泛。纯母乳喂养仅在农村地区、较富裕家庭和受教育年限≥10年的妇女中显著改善——这可能反映了这些群体在疫情前较高的覆盖率，以及封锁限制要求人们花更多时间呆在家里。封锁限制，加上市场准入有限等因素，可能解释了这种做法在富裕家庭中异常大幅改善的原因。改善母乳喂养的其他可能总体原因包括政府通过社区外展和家访的大力推广、可能由于经济和供应链问题导致婴儿配方奶粉获取受限，以及疫情期间家庭支持增加。

本研究的主要优势包括具有疫情前和疫情期间饮食数据的大规模纵向数据集、关注卫生政策关注的两个脆弱群体——妇女和儿童，以及使用DiD模型。大流行的外生性通过最小化混杂风险加强了因果推断。然而，我们的发现并非没有局限性。我们的研究样本仅限于那些在COVID-19前和期间都有地区被调查的邦；因此，分析样本在国家层面不具有代表性。例如，对于2019-21年，我们的样本涵盖了NFHS 2019-21中调查的约38%的妇女和儿童。NFHS测量妇女膳食多样性的方法不遵循FAO指南。它缺乏特定的回忆期，并排除了某些食物组，如谷物、坚果和富含维生素A的水果。鉴于这些局限性，我们使用了7种食物组中消费4种的保守临界值。虽然这与FAO的10食物组标准不同，并且限制了跨研究或跨国家的可比性，但我们的方法在NFHS背景下解释膳食多样性仍然是有效的。虽然调查时间是外生的，但不可观察的地区层面因素——如地方治理、COVID-19病例数、社区恐惧、经济脆弱性和供应链冲击——可能影响了调查时间和饮食趋势，引入了潜在的残余混杂。我们的DiD设计有助于缓解其中一些担忧，但我们承认不能假设完全随机化。虽然我们的流动性分析捕捉了其中一些因素，但它没有考虑COVID-19病例数，因此难以区分强制限制和自愿行为改变的影响。此外，我们使用20%的阈值来定义流动性减少——基于数据分布而非标准化基准——限制了与全球研究的可比性。未来的研究应更明确地厘清这些效应。由于数据限制，我们无法评估亚组分析中平行的前期趋势；因此，这些估计应谨慎解释，因为它们可能受到亚组间不同时间趋势的影响。

为减轻大流行对食品消费的影响，印度政府利用现有的食品援助计划，如公共分配系统——提供补贴/免费粮食和豆类——以及综合儿童发展服务（ICDS），每15天向受益人提供补充营养。其他政策倡议得到加强，以在疫情期间提供收入保护和饥荒救济。尽管政府付出了巨大努力，我们的研究发现疫情导致妇女和儿童的膳食多样性显著下降。

印度的食品安全计划通过强化确保食品供应、价格稳定和改善营养质量。然而，这些计划大多以谷物为主，有助于热量摄入，但未能充分解决微量营养素缺乏问题。为确保印度未来危机期间的粮食和营养安全，至关重要的是使食品安全网多样化，纳入非谷物食物组，如豆类和蔬菜，这些食物在COVID-19危机期间价格波动比谷物更大。其次，必须解决运营挑战以扩大这些计划的覆盖范围。第三，应努力改善食品安全网下提供的食品质量。第四，政府应确保市场在危机期间保持运营，以调节食品价格并帮助减轻食品消费的减少。第五，鉴于其显著的差距和各邦覆盖范围不一致，应重点改善服务于五岁以下儿童及孕妇和哺乳期妇女的ICDS补充营养计划。可以通过解决基础设施缺口、提高食品质量和多样性、确保及时资金、加强营养咨询和提高受益人意识来改善这些服务的利用。

结论

我们对印度11个邦245个地区的研究提供了有力证据，表明COVID-19大流行显著降低了妇女和儿童的膳食多样性，加剧了本已不理想的营养基线。这些影响在不同社会经济和饮食群体中是一致的，表明影响广泛。消费者流动性减少对饮食产生了显著的负面影响。为了更好地抵御未来的冲击，有韧性的食品系统至关重要。此外，需要进一步研究救济措施如何影响饮食，以指导循证政策和保障营养福祉。