综述：生物材料与抗菌敷料治疗糖尿病足溃疡疗效和安全性的系统评价与网络Meta分析

本综述系统评价了35项随机对照试验（涉及2631例患者），通过网络Meta分析（NMA）比较了不同伤口敷料治疗糖尿病足溃疡（DFU）的疗效与安全性。结果显示，与传统敷料相比，新型生物材料（如生长因子、羊膜、富血小板血浆PRP、水凝胶）和抗菌敷料（如银离子敷料）联合碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）或水凝胶能显著缩短伤口愈合时间。在愈合效率方面，含表皮生长因子（EGF）、羊膜或PRP联合水凝胶的方案优势显著。累积排序概率曲线下面积（SUCRA）值表明，银离子敷料联合bFGF对缩短愈合时间最有效，而EGF方案对提高愈合效率最佳。敏感性分析提示愈合时间的结论对研究质量敏感，需谨慎解读。所有干预措施均未报告严重不良事件，安全性良好。建议临床优先考虑生物材料与抗菌敷料联合传统方法的治疗方案。

　　

糖尿病足溃疡的全球挑战与局部管理重要性

糖尿病足溃疡（DFU）作为糖尿病的严重并发症，其特征是由于糖尿病神经病变和/或不同程度的外周血管疾病导致的远端下肢皮肤溃疡和/或深部组织破坏。全球约有5.37亿糖尿病患者，其中19%–34%有发生DFU的风险。该并发症不仅约占下肢截肢的20%，且在初次诊断后1年内全因死亡率达10%。除了对个人健康的深远影响，DFU还带来了巨大的社会经济负担。因此，DFU的预防和有效管理至关重要。

局部伤口管理是DFU护理的关键组成部分。在临床实践中，伤口敷料通过提供最佳愈合环境、预防感染和管理渗出液发挥着关键作用。国际糖尿病足工作组（IWGDF）和中华医学会糖尿病学分会均推荐使用合适的敷料来控制渗出和感染，维持湿润的伤口环境，并促进溃疡愈合。

研究设计与方法：严谨的系统评价流程

本研究严格遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）指南，并在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册。文献检索覆盖了中外主要数据库，检索时间截至2024年10月。检索词包括“糖尿病足溃疡”、“DFU”、“富血小板血浆”、“银离子”、“敷料”、“随机”等。最终纳入了35项随机对照试验（RCT），涉及2429名患者（对照组1181例，实验组1248例）。

纳入标准包括：仅限RCTs；研究人群为明确诊断的DFU患者；干预组在对照组（传统敷料或常规清创）基础上加用生物材料或抗菌敷料；主要结局指标包括伤口愈合时间和DFU愈合效率。排除标准包括学位论文、会议摘要、综述文章和动物实验等。

纳入研究的基本特征与质量评估

纳入的35项RCTs中，1项为四臂试验，其余34项为两臂研究。研究的基本特征详细记录了第一作者、发表年份、随机方法、样本量、年龄、干预措施、病程、Wagner分级和结局指标等信息。

所有研究均提及随机分配，其中19项研究报告了具体的随机序列生成方法（如随机数字表、计算机软件）。5项研究详细说明了分配隐藏方法。9项研究报告了盲法的使用，其中4项为双盲试验。无研究存在选择性报告或结局数据缺失问题，文中也未提及其他偏倚来源。使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评估。

传统Meta分析结果：新型敷料显优势

关于溃疡愈合时间的改善，共21项研究涉及9种伤口敷料。异质性检验显示I2 = 96%（p < 0.05），表明研究间存在显著异质性。实验组（标准化均数差SMD = -2.39, 95% CI: -3.00, -1.78）显著缩短了伤口愈合时间。亚组分析显示，与传统敷料单独使用相比，传统敷料联合表皮生长因子（EGF）、富血小板血浆凝胶（APG）、银离子敷料、蜂蜜敷料、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、APG+水凝胶、银离子+水凝胶以及蜂蜜敷料+水凝胶均能显著缩短伤口愈合时间（p < 0.05）。

关于溃疡愈合效率，共15项研究涉及7种伤口敷料。异质性检验显示I2 = 46%（p < 0.05），异质性较低，采用固定效应模型进行分析。结果显示实验组（相对危险度RR = 1.27, 95% CI: 1.20, 1.35）的溃疡愈合效率显著高于对照组。亚组分析表明，所有伤口敷料均比单独使用传统敷料能显著提高溃疡愈合效率（p < 0.05）。

网络Meta分析：直接与间接比较的综合评估

网络证据图直观展示了不同干预措施之间的比较关系。对于溃疡愈合时间，11种干预措施形成了以常规清创或传统敷料为中心的网络图，包含6个三角形闭合环。对于溃疡愈合效率，8种干预措施形成了1个三角形闭合环。

不一致性检验结果显示，对于溃疡愈合时间和愈合效率，全局不一致性检验的p值均大于0.05，节点分裂法分析也显示所有两两比较的p值均大于0.05，且不一致性因子（IF）的95% CI包含0，表明直接证据和间接证据一致，采用一致性模型进行分析。

在一致性模型下进行NMA：

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  溃疡愈合时间：与传统敷料单独使用相比，以下干预措施能显著缩短溃疡愈合时间（p < 0.05）：传统敷料联合银离子敷料和bFGF、传统敷料联合银离子敷料和水凝胶、传统敷料联合银离子敷料、传统敷料联合PRP、传统敷料联合蜂蜜敷料、传统敷料联合bFGF。其他干预措施间的比较未见显著差异（p > 0.05）。
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  愈合效率：传统敷料联合EGF以及传统敷料联合EGF和银离子敷料，其愈合效率显著高于传统敷料联合银离子敷料单独使用（p < 0.05）。此外，以下干预措施比传统敷料单独使用更有效（p < 0.05）：传统敷料联合EGF、传统敷料联合羊膜、传统敷料联合PRP和水凝胶、传统敷料联合EGF和银离子敷料、传统敷料联合bFGF、传统敷料联合PRP、传统敷料联合银离子敷料。其他干预措施间的比较未见显著差异（p > 0.05）。

累积概率排序：寻找最佳干预措施

根据SUCRA值对伤口敷料进行排序：

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  溃疡愈合时间：A+G+D (82.2%) > A+D+L (81.1%) > A+D (68.0%) > A+C (64.4%) > A+F (58.2%) > A+F+L (47.2%) > A+L (41.2%) > A+G (40.6%) > A+C+L (36.4%) > A+B (24.9%) > A (5.8%)。
  （注：A:传统敷料；B:表皮生长因子EGF；C:富血小板血浆凝胶PRP；D:抗菌敷料-银离子；E:生物材料-羊膜；F:蜂蜜敷料；G:碱性成纤维细胞生长因子bFGF；H:水凝胶）
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  愈合效率：A+B (93.5%) > A+E (67.2%) > A+C+L (65.8%) > A+B+D (59.2%) > A+G (56.7%) > A+C (36.3%) > A+D (21.0%) > A (0.3%)。

敏感性分析与发表偏倚评估

为评估结果的稳健性，排除了在分配隐藏或盲法方面存在高偏倚风险的研究进行敏感性分析。结果显示整体网络保持一致，未检测到显著的全局或局部不一致性。虽然某些干预措施（如PRP凝胶和蜂蜜敷料）的排名发生了变化，但银基敷料始终位列前茅，突出了主要结论的稳定性。

漏斗图和Egger检验用于评估发表偏倚。溃疡愈合时间的漏斗图不对称，Egger检验提示存在潜在偏倚（p = 0.006）。愈合效率的漏斗图大体对称，但Egger检验提示存在小研究效应（p < 0.001）。采用剪补法进行敏感性分析，结果显示调整前后结果的方向和统计学显著性保持一致，支持结论的稳健性。

安全性评价：良好耐受性

纳入研究中与干预措施相关的潜在不良事件主要为轻度全身不适、皮肤症状和疼痛。大多数研究表明治疗组与对照组之间无过敏反应或其他不良事件，或不良事件发生率无统计学显著差异。未报告严重不良事件。一些轻微不良事件在采取减缓给药速度等措施后自行缓解。这些发现表明相关治疗方案具有良好的安全性和耐受性。

讨论与展望

本研究结果表明，新型敷料或其与传统敷料的联合应用在缩短伤口愈合时间和提高愈合效率方面显著优于传统敷料单独使用，这与当前的临床趋势和已发表的证据一致。表现最佳的方案——如银离子敷料联合bFGF或水凝胶，以及EGF联合银离子敷料——利用了抗菌活性、成纤维细胞增殖调节和维持湿润微环境等机制。此外，羊膜和PRP联合水凝胶观察到的协同效应强调了多靶点干预在伤口愈合中的优势。

尽管新型敷料具有卓越的功效，但其临床推广受到成本、操作复杂性以及地区医疗资源差异的限制。传统敷料因其价格低廉和使用方便，在初级保健中仍占主导地位，这强调了在临床决策中需要平衡疗效、可及性和患者经济负担。此外，严格的血糖控制、清创和无菌管理仍然是优化结局的基础，突出了综合治疗策略的重要性。

需要承认几个方法学问题和局限性。纳入的RCTs在方法学严谨性上存在差异，一些研究缺乏严格的随机化、盲法或足够的样本量估算，可能影响内部有效性并引入选择或测量偏倚。干预措施定义、实施细节和随访时间的不一致增加了异质性。“常规清创”程序的异质性（如执行者、工具、频率的差异）是一个关键局限，可能在分析中引入未测量的变异性。漏斗图的不对称性和Egger检验结果提示存在潜在的发表偏倚和小研究效应。

展望未来，临床医生应根据患者个体化需求选择敷料以优化结局。生物材料和组织工程的持续进步——如基因工程敷料、纳米材料基敷料、具有生长因子控释功能的智能敷料——为提升临床实践和改善患者生活质量提供了新的机遇。

结论

本网络Meta分析强调了新型敷料及其与传统敷料的联合应用在改善伤口愈合时间和效率方面优于传统敷料单独使用。这些发现与当前的临床趋势一致，并强调了先进敷料（如银离子敷料、生长因子增强制剂、水凝胶基疗法）在优化伤口护理结局方面的潜力。然而，这些创新方法的更广泛推广目前受到成本、操作复杂性和地区医疗差异等因素的限制。此外，敏感性分析表明关于愈合时间的结论对研究质量敏感，提示这些结果应谨慎解读。未来的研究应侧重于大规模、高质量的RCTs以验证这些结果，并探索新兴技术，包括基因工程和纳米材料基敷料。通过将循证实践与以患者为中心的护理相结合，临床医生可以改善治疗结局，提高慢性或复杂伤口患者的生活质量。