《The Journal of Foot and Ankle Surgery》：A Magnetic Resonance Imaging Safe Distance Beyond the Flexor Hallucis Longus Tendon and the Application of the Safe Arthroscopic Approach to Prevent Neurovascular Injury in Posterior Ankle Arthroscopy
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本研究通过MRI测量发现距骨后外侧入路关节镜手术中，FHL腱与胫神经的安全距离为2.14mm，与胫后动脉为5.23mm，采用新型安全入路方法后神经血管损伤发生率仅1/20，临床疗效显著提升。
彭蓬·勒特瓦塔纳猜（Penpun Lertwattanachai）、托斯·哈恩荣罗杰（Thos Harnroongroj）、巴沃恩里特·查克派旺（Bavornrit Chuckpaiwong）、特埃拉武特·塔姆维布恩斯里（Theerawoot Tharmviboonsri）、农蒂奇·辛松蓬（Nuntich Singsumpun）、伊什塔亚蓬·坎贾纳基里翁（Ishthayapong Kanjanakeereewong）
泰国曼谷玛希隆大学西里拉杰医院（Siriraj Hospital）医学院骨科外科
摘要
背景
长拇屈肌（FHL）肌腱是后踝关节镜手术中的内侧标志。然而，某些后踝病变需要在FHL肌腱内侧进行操作。目前尚未确定FHL肌腱与神经血管束之间的安全距离。
目的
本研究旨在明确FHL肌腱与神经血管束之间的安全距离，以及采用“安全关节镜手术方法”后神经血管损伤的发生率。
方法
研究纳入了63例后踝病变患者的数据。测量内容包括FHL肌腱与胫神经（TN）以及FHL肌腱与后胫动脉（PTA）在腓骨尖端水平、腓骨上方1.2厘米和下方1.2厘米处的距离。20名FHL肌腱滑膜炎患者接受了基于MRI结果开发的“安全关节镜手术方法”进行的关节镜清创术，并评估了神经血管损伤的发生情况及临床效果。
结果
FHL肌腱与胫神经（TN）以及FHL肌腱与后胫动脉（PTA）之间的最近平均距离分别为2.14毫米（标准差0.81毫米）和5.23毫米（标准差2.11毫米）。采用“安全关节镜手术方法”后，神经血管损伤的发生率为1/20。在术后6个月的随访中，日常生活活动（ADL）相关的疼痛评分（NRS）和ADL功能评分（FAAM）显著改善，分别从6.36分（1.50分）提高到1.14分（1.29分），以及从72.4分（5.78分）提高到89.4分（7.96分），p<0.001。
结论
本研究显示FHL肌腱与胫神经（TN）和后胫动脉（PTA）之间的距离分别为2.14毫米和5.23毫米。采用“安全关节镜手术方法”进行FHL肌腱清创术时，神经血管损伤的发生率为1/20，与以往未超出FHL肌腱范围的关节镜手术结果相当。
引言
后踝关节镜手术是一种常见的足部和踝部手术方法[1,2]。与开放手术相比，其优点包括术后疼痛减轻和恢复时间缩短[3][4][5]。尽管如此，这种手术也存在潜在的缺点，其中最常见的并发症是神经损伤[1,6]。后踝关节镜手术后神经损伤的发生率为2.3%-8.3%[7,8]。不当的手术技术是重要的风险因素[1,9]。
目前认为，后踝关节镜手术的安全操作区域应在FHL肌腱附近[1,4]。然而，某些手术需要在该肌腱附近进行操作，例如FHL肌腱滑膜炎的清创术、FHL肌腱的关节镜采集术以及内镜下跗管神经节切除术[10][11][12]。据我们所知，关于后踝关节镜手术可以向FHL肌腱内侧延伸的安全距离的研究资料非常有限。一项尸体研究报道FHL肌腱与胫神经（TN）之间的距离为3.46毫米[13]。但该研究使用的是尸体样本，其解剖结构可能与活体存在差异。Vega J等人进行了一项回顾性放射学研究，测量了70例踝部磁共振成像（MRI）中FHL肌腱与神经血管束之间的距离。结果显示FHL肌腱与神经血管束之间的距离为0.9毫米，但当存在FHL肌腱的解剖变异时，这一距离会增加至1.3毫米。尽管研究结果有一定意义，但并未分别测量FHL肌腱与胫神经（TN）及后胫动脉（PTA）之间的距离，且研究中的MRI样本来自具有多种病因的患者，这可能影响测量结果[14]。
本研究的目的是明确FHL肌腱与神经血管束（胫神经和后胫动脉）之间的安全MRI距离。同时，基于MRI结果开发的“安全关节镜手术方法”，评估了FHL肌腱滑膜炎患者采用该方法后的神经血管损伤发生率及临床效果。
患者与方法
本研究在获得伦理批准证书后开展。研究设计为横断面放射学研究，随后进行观察性研究。纳入的放射学研究对象为2018至2022年间诊断为FHL肌腱滑膜炎的18至65岁患者，所有患者均按照研究方案接受了踝部MRI检查。排除患有跟腱疾病或伴有关节外翻/内翻畸形的患者。
结果
放射学研究中患者的人口统计特征见表2。所有测量数据的观察者间和观察者内一致性系数均非常优秀（表3）。因此，最终采用了首次测量者的数据作为结果。FHL肌腱与胫神经（TN）以及FHL肌腱与后胫动脉（PTA）在腓骨尖端上方1.2厘米和下方1.2厘米处的平均距离分别见表4。
讨论
研究结果显示，FHL肌腱与胫神经（TN）和后胫动脉（PTA）之间的最近平均距离分别为2.14毫米和5.23毫米。这表明在FHL肌腱内侧的安全操作范围非常有限。为降低神经血管损伤的风险，我们采用了“安全关节镜手术方法”。该方法下的神经血管损伤发生率为1/20，与以往未超出FHL肌腱范围的关节镜手术结果相当。
资助
作者们未获得本文研究、署名或发表的任何财务支持。
伦理批准
本研究获得了机构伦理委员会（IRB编号：Si 750/2023）的批准。
作者贡献
彭蓬·勒特瓦塔纳猜（Penpun Lertwattanachai）：数据整理、验证、初稿撰写
托斯·哈恩荣罗杰（Thos Harnroongroj）：概念构思、数据分析、方法学设计、验证、初稿撰写及审稿编辑
巴沃恩里特·查克派旺（Bavornrit Chuckpaiwong）：数据整理、监督
特埃拉武特·塔姆维布恩斯里（Theerawoot Tharmviboonsri）：数据整理、监督
农蒂奇·辛松蓬（Nuntich Singsumpun）：数据整理、概念构思、方法学设计
伊什塔亚蓬·坎贾纳基里翁（Ishthayapong Kanjanakeereewong）：数据整理、验证
利益冲突声明
每位作者声明自己没有可能影响本文的任何商业关联（如咨询公司、股票持有、股权利益、专利/许可安排等）。
