综述：老年早期癌症患者治疗决策与生活质量对比生存期偏好的系统评价

本综述系统分析了老年（≥70岁）早期癌症患者治疗决策偏好，揭示其更重视生活质量（QoL）而非生存期延长。研究表明患者优先考虑身体功能、自主权和症状负担，且决策辅助工具（DSTs）可促进医患共同决策（SDM），但目前缺乏针对该人群的专用工具。建议临床提供个体化QoL与生存期信息，推动老年肿瘤学精准医疗发展。

　　

引言

老龄化是癌症最显著的风险因素之一，全球癌症患者中老年人占比最高。伴随衰弱、共病和癌症的老年患者，无论癌症类型和治疗方案如何，从癌症治疗中获益较少且并发症更多。衰老影响癌症进展，为接近自然寿命终点的老年患者管理增加复杂性。共病和功能储备减少也会影响老年患者的治疗耐受性，尤其是晚年确诊者。

癌症治疗带来严重副作用风险，虽可能延长生命，但也可能阻碍维持良好生活质量（QoL）的能力。许多副作用是短暂的（如化疗引起的恶心、疲劳，手术引起的疼痛），但有些可能是长期的，包括化疗引起的周围神经病变、腋窝手术引起的淋巴水肿和肠道手术引起的造口术，所有这些都对QoL和功能产生持久影响。这些治疗影响对老年人尤其重要，因为并非所有人在完成癌症治疗后都能恢复到基线QoL或功能状态。癌症治疗期间和之后逐渐失去独立性的情况已有充分记载，更可能对年老体弱患者产生长期影响。癌症治疗如化疗和激素疗法也会影响认知功能，这是许多老年人的主要担忧。认知衰退通常被视为对QoL的威胁，尤其是独立性和自主性。在一项队列研究中，72%的老年癌症患者将认知保护列为高度优先事项，而其他研究报道许多老年患者将认知功能置于生存之上。

鉴于这些担忧，尤其是围绕维持功能和自主性，QoL成为许多老年患者治疗决策（DM）的核心考虑因素。先前两项综述中，QoL考虑在老年患者中最强烈，Segher及同事报道在≥70岁患者中，QoL排名高于生存；然而这两篇综述都包含了大量姑息治疗背景的论文，其中治疗结局与治愈性背景不同。对医疗专业人员（HCPs）而言，保持QoL可能构成重大挑战，尤其是一些肿瘤治疗具有高毒性风险，且缺乏关于治疗如何影响QoL的年龄特异性数据。老年癌症患者也可能面临显著治疗不足和过度治疗的风险。一个常见障碍是缺乏指导老年患者个性化癌症治疗的证据，意味着一些临床医生可能选择偏离标准治疗。促成因素包括老年人群治疗结局数据有限、循证指南少以及普遍化/年轻年龄偏见的治疗方法。

认识到患者的异质性，新的决策支持工具框架和标准已被开发以帮助患者考虑其选项。决策支持资源可以帮助HCPs提供满足各种癌症类型患者个体需求和偏好的定制信息。越来越多的证据表明决策支持工具可以提高患者对治疗的知识和信心，并支持患者参与肿瘤咨询。尽管很少有决策辅助工具基于老年人群数据开发，但这正在改善。

尽管对该主题的关注日益增加，但解决老年癌症患者QoL权衡的文献稀缺，老年人群在临床研究中的代表性历来不足。先前研究强调了文献中关于定义老年患者QoL驱动因素的细微年龄特异性研究以及QoL权衡理解的明显差距。随着人口结构趋向老龄化，越来越需要了解老年人的治疗DM偏好以及QoL对不同患者群体的意义。通过这样做，HCPs可以鼓励以患者为中心的方法，帮助患者做出符合其个人偏好和信念的治疗决策。

材料与方法

搜索策略

2025年1月对五个数据库（MEDLINE OVID、CINHAL、APA PsycINFO、Scopus和Cochrane）进行了全面文献检索。未设置日期限制。进行了初步搜索以识别关键词并制定搜索策略。图书馆员协助了搜索策略的开发（补充数据1）。筛选论文的引文列表通过前向引文跟踪进行搜索以识别其他研究。使用Rayyan软件筛选论文。

选择过程

两名研究人员（CM和JB）使用SPIDER工具独立审查标题和摘要。纳入和排除标准显示在表中。至少有两票赞成的文章进行全文审查。当纳入决定存在冲突时，第三位评审员（JM）做出审查全文的最终决定。两位评审员（CM和JM）协作审查全文文章。如果不清楚研究是否符合纳入标准，尝试通过电子邮件联系作者团队以澄清。作者团队仅联系一次。

质量和公平、多样性及包容性评估

两名评审员（JM和CM）使用混合方法评估工具（MMAT）协作评估研究的方法学质量，并使用PROGRESS-Plus评估对纳入研究进行公平、多样性及包容性（EDI）评估。

合成方法

使用NVivo软件（版本1.7.1）根据主题合成数据。该过程以框架方法为指导。数据合成通过熟悉数据、生成初始代码并将代码细化为主题来实现。研究结果按主题呈现以解决主要研究问题。遵循无Meta分析合成（SWiM）指南对数据进行严格评估。关键数据在可能的情况下合并到Microsoft office的图中，针对每个主要目标。

结果

研究选择

搜索结果显示在PRISMA流程图中。初始数据库搜索产生1474条结果，通过引文搜索进一步识别出两篇文章。两位评审员（CM和JM）协作审查了全文文章（n=38），排除了25项研究。排除原因如图所示。研究质量总体充足，没有研究因质量差而被排除。MMAT质量评估见补充表1。

研究特点

共纳入14篇文章。其中9项在欧洲进行，3项在美国，1项在澳大利亚，1项研究在多个地区全球招募。研究采用定量方法（n=9）、调查（n=6）、小插图（n=1）、序数任务排序（n=1）和离散选择实验（n=1）。三篇定性论文进行了访谈。其他研究类型包括一项随机对照试验和一项混合方法研究。

所有研究都将老年患者纳入其纳入标准，但并非所有研究都报告了年龄上限。在14项研究中，36%（n=5）对老年患者的结果进行了亚组分析；然而，只有一项研究报告了≥70岁的确切参与者人数，其他研究更广泛地对老年患者进行分组（例如≥60岁）。一些论文未报告癌症类型和分期。我们的研究EDI评估发现参与者多样性存在差异；只有三项研究充分报告了至少三个PROGRESS-Plus领域，最常报告的是年龄、性别和教育程度（补充表2）。

合成结果

确定了五个关键主题：

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  信息需求：老年患者有不同信息需求，需要针对其个体治疗目标量身定制的信息。
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  治疗偏好：老年可能影响治疗决策，尤其是那些优先考虑维持QoL、偏好更温和治疗选项的患者。
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  权衡（治疗、QoL和生存期）：老年患者往往更强调维持QoL，而非治愈癌症或延长生命。
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  决策参与：老年患者偏好的决策参与程度各不相同，但决策支持干预增强了共享决策并影响了所选治疗。
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  可用决策支持干预：我们的搜索仅发现一种针对治愈性癌症背景中老年患者的决策辅助工具。

信息需求

三项研究探讨了患者关于治疗结局及对QoL和生存期长期/短期影响的信息需求。研究招募了结直肠癌、乳腺癌和肝细胞癌患者。

W?rns及同事强调了与患者讨论癌症治疗风险和益处的重要性，以确保结局与个体目标完全一致。关于结局信息，患者希望获得关于治疗对QoL长期影响、生存获益和治疗有效性的信息。这在Jorgensen及同事的研究中最为突出，其中60%的≥65岁老年患者表示偏好关于化疗治疗的详细信息，虽少于年轻患者但无显著差异（76%，p=0.17）。

关于内容需求，患者重视综合性信息、较少技术术语，并有更多时间与护理团队讨论。在一项检查影响化疗决策因素的研究中，老年患者通常选择比年轻患者更少的信息，50%的≥65岁老年患者偏好“尽可能多的信息”，而≤65岁年轻患者为76%（p=0.03）。在Harder及同事的研究中，80%的≥70岁患者对收到的信息感到满意，但一些人觉得关于QoL影响的信息不清晰，包括独立性、认知和疲劳。所有三项研究都强调了个体化治疗信息的重要性。为实现这一点，信息应具有年龄敏感性，并定期评估信息需求。

治疗偏好

八项研究探讨了乳腺癌、食管癌、前列腺癌、肺癌、胃肠道癌、泌尿生殖系统癌和血液癌患者的治疗偏好。

治疗偏好受众多因素影响，主要是年龄相关考虑和QoL优先级。在Dhakal及同事的研究中，≥60岁患者比≤60岁患者更优先考虑最小化治疗负担、避免副作用和维持当前QoL，60岁以上组显著偏好口服化疗 versus 静脉注射（p=0.003）和更短住院时间（p=0.03）。类似地，在van Tol-Geerdink及同事的研究中，老年与更温和治疗显著相关，86%的老年前列腺癌患者选择较低辐射剂量以避免严重胃肠道或泌尿系统问题，尽管预测寿命损失一年，而59%的年轻患者预测寿命损失长达四年（p=≤0.01）。尽管DM时的患者年龄对一些老年患者是重要因素，但Husain及同事研究中的女性认识到，虽然年龄可能影响乳腺癌DM，但对她们来说这不是一个因素。Yellen及同事也发现年龄对治疗DM没有显著影响。

如果副作用对其QoL干扰较少，患者通常对其选择的治疗更满意。“像以前一样继续”和“避免日常生活干扰”是希望维持QoL的老年患者的高度优先事项，尽管一些人如果这能导致康复则愿意忍受副作用。QoL和日常生活活动（ADL）表现的长期影响是患者的重要考虑因素，一些人偏好更快恢复正常而非追求进一步治疗。四项研究探讨了接受化疗患者最优先考虑的治疗属性。高度优先关注包括治疗副作用、对死亡的恐惧以及长期记忆和认知障碍。

权衡（生活质量和生存期）

十项研究探讨了治疗权衡，其中四项检查了质量与生存期之间的权衡。研究招募了前列腺癌、乳腺癌、食管癌、结直肠癌和肝细胞癌患者。

四项关注质量与生存期权衡的研究中，有三项报告总体优先考虑QoL。三个QoL领域（身体健康、自主权和症状负担） consistently emerged as patient priorities. 维持当前身体功能水平在三项研究中被强调。Dhakal及同事报告，76%的≥60岁患者将功能福祉和QoL置于生存获益之上，同意“我宁愿活得更短，也不愿永久失去进行日常活动（如梳洗、进食或自我护理）的能力”的陈述。症状负担在所有四项研究中被强调，患者渴望维持日常生活而不担心破坏性副作用和不适。老年患者对性功能重视较少，而年轻患者认为这是更高优先级。虽然Dhakal及同事研究中的老年患者高度重视认知功能保护，但这在其他研究中未评估或明确讨论。

在比较年轻与老年患者的研究中，后者更强调维持QoL，而非治愈癌症或延长生命。老年患者也更不可能优先考虑更长的无病生存期和复发率，并且比年轻患者更不可能选择更积极的治疗。

虽然少数研究中的患者愿意接受有效治疗以延长生命而牺牲QoL，但这些决定取决于许多因素，如临床医生的建议、治疗获益和生存获益。在Dhakal及同事的研究中，超过六个月的生存获益被视为值得权衡。为避免食管切除术风险并改善健康相关QoL的长期影响，Noordman及同事研究中的食管癌患者愿意权衡16%的五年总生存改善。类似地，前列腺癌患者愿意接受生存减少（五年生存减少高达3.10%）以改善QoL（代表恢复正常活动时间减少一个月或泌尿或性功能改善1%）。Kool及同事还发现，老年患者优先避免严重乳房症状（持续疼痛，即使服用止痛药），总体相对重要性为23.22（95% CI 22.32–24.12） over两年更长的无病生存（预测生存从11年减少到9年）；总体相对重要性为18.30（95% CI 17.38–19.22）。

只有Chouliara及同事的一项研究试图了解QoL对老年癌症患者的含义。他们发现老年患者希望维持平均生活质量，意味着：享受生活、无剧烈疼痛、对日常生活干扰最小以及能够抛开癌症相关担忧。其他研究探讨了QoL的领域，图中显示了老年患者与QoL相关的重要因素摘要。

决策参与

八项研究调查了患者对DM参与的偏好。研究招募了乳腺癌、结直肠癌、肺癌和肝细胞癌患者。

三项研究发现老年患者严重依赖专家建议，决策通常由HCPs主导。在Jensen及同事的研究中，患者主要依赖其HCP的建议，78%报告感觉治疗没有选择。当患者信任HCP意见时，DM过程中的被动性更可能发生。Andersen及同事观察到人口因素（如年龄）是DM模式的有力指标，发现老年女性感觉比年轻女性较少参与DM过程。相反，Harder及同事发现大多数老年乳腺癌患者（58.5%）偏好与HCP协作决策。W?rns及同事也观察到HCPs与其患者之间在DM过程中的协作。Jorgensen及同事发现年轻患者比老年患者更偏好共享DM，尽管组间差异不显著（p=0.12）。

可用决策支持干预

一项研究开发并测试了决策支持干预。Wyld及同事证明决策支持干预能够增强共享DM并增加患者对治疗选项的知识。他们的工具使回答“我知道足够关于可用选项”问题的患者数量绝对增加了20%。它还导致知识 statistically significant increase (p < 0.001)。此外，研究发现决策辅助在向患者提供个性化生存估计后，将治疗选择转向保护QoL。

讨论

本综述报告的证据表明，老年癌症患者的治疗决策可能不同于年轻患者。老年患者可能优先考虑QoL（包括疾病和治疗负担）而非治疗的生存期结局，尽管很少有研究在其结果中呈现年龄分层分析。因此，老年患者表达或可推断渴望关于QoL结局的信息，并在决策时利用这些信息在生存、疾病和治疗负担之间进行权衡。

癌症治疗DM受多种因素影响，包括治疗期间维持QoL的愿望。这也反映在我们先前在乳腺癌护理中的工作中，患者偏好关注治疗对独立性和身体功能影响的信息。关于质量和生存期偏好，研究报道老年患者更可能优先考虑QoL，与更广泛文献一致。这种倾向可归因于患者更重视治疗副作用及其对QoL的影响。

存在几种工具来识别晚期癌症患者保护QoL的偏好，例如质量调整无症状或毒性时间（Q-TWiST）和质量数量问卷（QQQ）。然而，这些都没有验证用于早期癌症或因高龄或衰弱而预期寿命有限的患者。总体而言，该综述发现针对老年人群使用的决策支持工具证据稀少，尽管越来越多证据证明它们在癌症治疗DM中的有效性，特别是帮助患者权衡治疗对其QoL的影响。

虽然少数研究报道老年患者在治疗DM参与中更被动，但这一发现在更广泛文献中并不一致，被动性通常在决策辅助支持的咨询中消失。还有证据表明，患者在使用决策辅助后更可能将其决策视为一种选择，并更好地理解治疗信息。许多因素影响老年患者选择参与治疗DM的程度，虽然一些老年患者倾向于HCP专业知识，但这并不否定他们参与治疗DM过程的愿望。

提供适当水平和内容的信息显然很重要，因为这使患者能够处理和理解其治疗选项，而不会因大量可能没有个人相关性的信息感到不知所措。癌症提供的一个关键限制是它通常主要侧重于让患者为治疗做准备并解决短期结局，而不总是考虑治疗对个人社会环境的长期影响。虽然 immediate concerns are important, such as treatment plans and side-effects, there is often a lack of guidance around the impact of treatment on QoL in the long-term. 此外，肿瘤学注册试验中经常未报告既定或新型癌症治疗选项对老年人的影响。这些知识空白可能在与老年患者及其护理人员的讨论中增加重大不确定性，使他们为癌症治疗后果的未来挑战准备不足。产生与老年患者共鸣信息的方法可包括使用决策支持资源，辅以老年评估摘要和延长咨询讨论。

局限性

我们的研究在偏倚方面有几个局限性。虽然使用了全面的数据库搜索来系统识别相关文献，但存在评审员和选择偏倚的可能性。几篇相关主题的论文因未报告参与者人口统计学（如年龄）而被排除。鉴于主要在老年患者中进行的研究缺乏，我们选择允许那些平均年龄至少65岁的研究，如果招募标准包含70岁以上患者，或者论文包含老年年龄比较组。在一些论文中，老年患者不是主要人群群体，这可被视为概括结果方面的限制。报告混合早期和晚期癌症组结局的研究可能引入偏倚，因为分期可显著影响DM过程。例如，晚期癌症患者可能优先考虑增强QoL的治疗，即使此类治疗不提供治愈。由于该综述包括几种癌症类型，老年患者的优先级可能因癌症类型而异。例如，症状负担对QoL、治疗选项和疾病轨迹的影响在乳腺癌和头颈癌患者之间可能不同。尽管护理人员作用重大，尤其是他们参与老年癌症患者的支持系统，但没有研究将其护理人员或家庭成员纳入研究人群。

对政策和实践的影响

该综述强调需要以患者为中心的治疗DM方法，考虑老年人的异质性。这反映了美国临床肿瘤学会（ASCO）、国际老年肿瘤学会（SIOG）和国家综合癌症网络（NCCN）的共识，它们推荐使用老年评估为老年癌症患者的治疗讨论提供信息。治疗对QoL的影响对所有癌症患者（无论年轻年老）都可能是深远的，这需要认识到个人优先级和价值观作为DM讨论一部分的对话。这应包括鼓励明确解决长度和QoL之间权衡的对话。研究表明决策辅助有可能增强与老年癌症患者咨询中的治疗DM。尽管如此，决策辅助使用的临床实践 uptake remains low。

未来研究建议

未来研究应探索可能影响老年患者DM的社会经济因素的交叉性。这在我们的EDI分析中被强调，其中很少有研究报告种族和社会经济地位的相关性。此外，研究应更多关注基线患者健康、衰弱和共病负担如何影响患者优先级。优先考虑与患者偏好一致的个性化多学科护理也应是关键焦点。虽然决策辅助有可能增加患者参与，但现有工具可能无法充分满足老年患者的需求和偏好，因为它们的设计基于年轻人群的数据和研究。需要进一步研究来设计和评估评估老年癌症患者决策偏好的决策支持工具，并基于包含老年参与者的研究数据。

肿瘤学临床试验应越来越多地报告对患者重要的治疗结局，例如对QoL、功能和治疗耐受性的影响，在这一特定年龄组中。扩展这些方面的证据基础可能使临床医生和老年人之间能够就癌症治疗决策的利弊进行更知情的讨论。最终，对该领域的进一步研究将帮助HCPs指导那些希望在生命最后阶段优先考虑独立性和QoL的患者，并在未来实现更多以患者为中心的护理。

结论

我们的研究结果表明，大多数老年人愿意权衡一定程度的生存获益或疾病控制以保护生活质量，并强调了在做出癌症治疗决策时提供满足老年患者偏好的定制信息的重要性。有迹象表明，老年患者在做出有关癌症治疗的决策时将受益于关于质量和生存期的信息，特别是与治疗对身体福祉、自主权和症状负担的影响有关的信息。关于生活质量对患有早期癌症的老年人意味着什么以及在此背景下使用决策支持工具的研究有限。需要更多的研究来了解患有早期癌症的老年人在做出可能影响其生活质量的治