综述：慢性肝病患者健康相关生活质量和患者报告结局的测量

《Journal of Hepatology》：Measuring Health Related Quality of Life and Patient-Reported Outcomes in Chronic Liver Disease

本综述系统阐述了慢性肝病（CLD）中患者报告结局（PRO）的重要性，强调PRO是直接反映患者健康相关生活质量（HRQL）、疲劳及工作生产力的关键指标。文章详细介绍了常用PRO工具（如CLDQ、SF-36、FACIT-F），并指出将PRO纳入临床实践和试验有助于改善医患沟通与治疗结局。

　　

Abstract

慢性肝病（CLD）是全球第11大死亡原因，每年导致超过两百万人死亡，同时也是残疾调整生命年（DALYs）的第15大诱因。要全面把握CLD的疾病负担，评估患者报告结局（PROs）至关重要。PROs是指患者对其健康相关生活质量（HRQL）、功能状态、日常健康状况及疲劳感的自我报告，需使用经过验证的工具进行采集，且不受医护人员、家属或照护者的干预或影响。无论病因如何，CLD患者普遍存在HRQL受损、工作效率下降和日常功能受限的问题。事实上，这些损害随着肝病进展而加剧，但也可因治疗带来的病情缓解而改善。跨疾病病因分析显示，与较差PROs最相关的因素包括临床显著疲劳、焦虑、抑郁、晚期组织学纤维化（或无创检测[NIT]等效指标）以及女性性别。

本综述总结了PROs的历史发展及意义，重点介绍了常用的PRO评估工具［如简表（SF）-36、慢性肝病问卷（CLDQ）、工作效率与活动损害特定健康问题（WPAI-SHP）、慢性病治疗功能评估–疲劳量表（FACIT-F）、EQ-5D］，并讨论了选择PRO工具的关键考量（效度、信度、反应性、最小临床重要差异）。我们回顾了当前关于CLD症状负担及其与PROs关系的文献，得出结论：将PRO测量纳入临床试验和临床实践对于理解患者对其肝病和/或治疗的看法至关重要。PROs可加强医患之间就治疗期望的沟通，从而有望改善临床结局。

Introduction

慢性肝病（CLD）造成巨大的全球健康负担，每年导致超过两百万人死亡，使其成为全球第11大死因。CLD的一个重要并发症是肝细胞癌（HCC），它是肝癌的主要类型，也是全球癌症相关死亡的第六大原因。除死亡率外，CLD在残疾负担方面也位居第15大残疾调整生命年（DALYs）诱因。此外，CLD还带来显著的经济负担，涉及住院和门诊护理等医疗资源使用以及工作效率损失等相关费用。

尽管CLD的患病率不断上升，但其根本病因已发生显著变化。病毒性肝炎曾是CLD的主要病因，但近几十年代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和酒精相关性肝病（ALD）的负担日益加重。尽管病因发生转变，但不论其原因如何，CLD仍会导致使人衰弱的症状、健康相关生活质量（HRQL）下降以及包括肝硬化、HCC和肝相关死亡在内的严重并发症。

鉴于这些结局，越来越多人强调通过患者报告结局（PROs）从患者视角评估疾病和治疗的影响。随着CLD治疗领域的不断发展，这一关注显得尤为重要。将患者视角作为临床试验的关键终点有助于确保新治疗能为患者生活带来有意义的改善。此外，将这些评估纳入常规临床实践可加强医患沟通，进而提高治疗计划的依从性。

因此，理解PROs的定义、测量方法及其所提供的洞察显得至关重要。我们通过关键词和医学主题词（MeSH）进行针对性检索，旨在综述CLD背景下的PROs，特别关注其在指导治疗策略和增强临床互动及结局方面的作用。

Patient-Reported Outcomes and Health Related Quality of Life: Definition and History

PRO是一个总称，涵盖由患者直接报告的多种健康相关概念，包括健康相关生活质量（HRQL）、功能状态、日常健康、疲劳和工作效率。重要的是，PROs的采集不受医护人员、家属或照护者的干预，确保数据反映患者自身的观点和经验。尽管常互换使用，但必须区分PRO和HRQL：HRQL是PRO的一个多维子集，涵盖身体、心理和社会功能领域。PROs的现代测量始于20世纪70年代和80年代，随着医疗模式向更全面、以患者为中心的方法转变而兴起。

CLD-Specific Patient-Reported Outcome Instruments

疾病特异性工具因针对特定肝病开发和验证，通常对健康状况中细微但具临床意义的变化更敏感。因此，它们更适用于关注CLD的临床试验或自然史研究，其中HRQL评分的微小变化可能具有临床意义。肝病中最常用的疾病特异性PRO工具包括慢性肝病问卷（CLDQ）及其特定病因变体，如CLDQ-HCV、CLDQ-NASH和CLDQ-PBC。

PRO and HRQL Tool Development and Psychometric Properties of Instruments

HRQL和其他PRO测量工具的开发是一个迭代、严谨且资源密集的过程，通常需要数年完成。该方法在其他出版物中有更详细描述，但其基本步骤保持一致并遵循结构化框架。该过程始于建立概念框架——明确定义工具旨在测量的特定健康概念或患者体验。接下来是项目生成，可能包括文献回顾、患者访谈和专家意见。然后进行项目筛选和量表构建，通常通过认知访谈和初步验证研究进行。最后，在目标人群中进行心理测量验证，评估效度、信度、反应性和最小临床重要差异（MCID）等特性。

Patient-Reported Outcomes in CLD Overall and by Etiology

最近一篇关于CLD患者PROs的综述指出，与无肝病个体相比，不论潜在病因如何，PRO损害具有若干一致特征。与较差PROs相关的最常见因素包括抑郁、糖尿病、疲劳、女性性别、晚期肝病和肝病相关污名。重要的是，PRO评分随着肝病进展而下降，最显著的损害见于失代偿期肝硬化患者，但代偿期肝硬化甚至前期纤维化患者也已出现损害。

CLD Etiologies: Hepatitis C Virus (HCV)

HCV患者常报告HRQL下降，尤其在总体健康、社会功能和心理健康领域。此外，HCV患者常经历疲劳、抑郁和焦虑水平升高，以及工作效率受损。研究表明，HCV患者的疲劳多为中枢性疲劳，休息后不能缓解。HCV患者较低HRQL和PRO评分的关键预测因素包括疲劳、抑郁、晚期纤维化/肝硬化和合并症。

CLD Etiologies: Hepatitis B Virus (HBV)

尽管HBV有时被视为“沉默”疾病，但PRO研究显示，HBV患者经历重大的身体、社会和情感负担，包括对健康的担忧。许多人报告疲劳、疼痛和精力下降，干扰执行工作任务的能力。情感挑战包括污名、抑郁和亲密问题也很常见，尤其是在未接受治疗的患者中。

CLD Etiologies: MASLD and MASH

随着MASLD被日益认为是全球最常见的CLD，近年来了解其人文负担的研究努力显著增加。几篇近期系统综述强调了MASLD和MASH（伴有脂肪性肝炎的MASLD）对HRQL和其他PROs的实质影响。这些综述发现，MASH患者在身体功能、疲劳和工作效率方面存在显著损害。此外，与其他CLD病因一样，疲劳、抑郁、焦虑和晚期纤维化是MASLD/MASH患者PROs受损的最强预测因素。

CLD Etiologies: Alcohol-Associated Liver Disease (ALD)

最近，研究者开始研究ALD患者的PROs，这一领域因ALD患病率上升（尤其在年轻人群中）以及其作为欧洲和美国最常见肝移植指征的认识而日益重要。多项研究一致显示，不论使用何种HRQL工具，ALD患者在心理健康相关领域经历最严重的损害，尤其在记忆/集中和情绪功能方面。

CLD Etiologies: Primary Biliary Cholangitis (PBC) and Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)

PBC可能因疲劳、瘙痒、干燥综合征和关节痛等最常见症状而成为致残性疾病。此外，PBC患者还可能经历认知功能障碍和不宁腿综合征，进一步恶化其HRQL。值得注意的是，这些症状的严重程度常与组织学分期或生化标志物无关，但可显著降低HRQL和其他PROs。

CLD Etiologies: Autoimmune Hepatitis (AIH)

自身免疫性肝炎（AIH）是一种需要终身免疫抑制治疗的慢性自身免疫性肝病。AIH患者的HRQL常受损，尤其在焦虑和抑郁常见的心理健康领域。疲劳、女性性别、抑郁、肝硬化、2型糖尿病等合并症及皮质类固醇使用（尤其是泼尼松）是AIH患者较低HRQL的主要预测因素。相反，与较好HRQL相关的因素包括治疗依从性和疾病缓解。

VI. Future Directions

尽管HRQL和PROs领域始于近50年前，但专门检查CLD患者PROs的研究仍然有限。现有大多数PRO研究专注于HRQL并在临床试验环境中进行，这可能限制其向真实世界临床实践的推广。然而，正如本综述所述，CLD相关的症状负担可显著损害HRQL、降低工作效率并干扰日常活动。因此，未来研究应优先在真实世界环境中检查PROs，开发针对特定病因和人群的新PRO工具，并将PROs整合到临床工作流程中。

Conclusion

必须教育和激励临床医生及临床研究者将PROs评估作为标准护理、临床研究和公共健康宣传的常规部分，应教育普通人群关于肝病对个体HRQL、生产力和社会参与的常被忽视的负担。未来工作应聚焦于评估如何将PROs无缝整合不仅到临床研究中，还要整合到临床实践中，以增强护理提供和患者结局。