通过序列线性规划优化饮用水处理厂的运行

《Journal of Water Process Engineering》：Optimization of a drinking water treatment plant operation via sequential linear programming

患者报告结局在II-IV级肱骨关节面软骨缺陷与低级别缺陷患者行关节镜肩袖修复术后2年无显著差异，且两组早期翻修率均未达统计学差异。

　　这项研究探讨了在进行关节镜下肩袖修复术（RCR）后，患有III级和IV级肱骨头关节软骨病变的患者与没有此类病变的患者在两年后的患者报告结果（PROs）是否存在差异。同时，研究还关注了在两年内是否需要进行早期翻修手术或转换为肩关节置换术的情况。研究的核心假设是，无论是否存在III级和IV级软骨病变，患者在RCR后的临床结果和翻修率没有显著差异。

### 研究背景与意义

肩袖撕裂是一种在有症状和无症状人群中都高度普遍的疾病。尽管肩关节骨关节炎（OA）通常被认为在其他关节中更为常见，但近年来的研究表明，它在中年和老年群体中的发病率高达16%-18%。随着肩关节OA和肩袖撕裂共存的情况逐渐增多，研究这些病理之间的相互作用及其对术后结果的影响变得尤为重要。已有研究指出，肩袖撕裂和肩关节OA的共存比例约为4.2%。因此，了解这些病变是否会影响RCR后的恢复情况，对于临床决策具有重要的参考价值。

在关节镜下进行RCR时，软骨病变的普遍存在（高达28%的肩关节存在III级或IV级病变）促使研究者更加关注其对术后结果的潜在影响。然而，关于软骨病变是否会对RCR结果产生负面影响，目前仍缺乏一致的结论。一些研究认为，肩关节OA可能会影响术后关节活动度、肌肉力量和再撕裂率，但也有研究指出，患者的临床结果和功能恢复在术后与无OA患者没有显著差异。因此，本研究旨在进一步评估III级和IV级软骨病变对RCR术后两年患者报告结果的影响，并探讨是否需要进行早期翻修手术或转换为肩关节置换术。

### 研究方法

研究采用回顾性分析的方法，利用前瞻性收集的数据。所有符合条件的患者均来自一家学术医疗中心，他们在2012年5月至2023年8月期间接受了RCR手术，并被纳入HIPAA合规的全球注册数据库。研究纳入标准包括：患者完成了术前和术后1或2年的患者报告结果问卷，并且提供了完整的术前和术后数据。排除标准包括：缺少人口统计信息、手术类型不明确（如开放性手术或同时进行肌腱转移）、缺乏术前或术后数据等。

为了减少混杂因素的影响，研究对高分级软骨病变患者进行了与无OA患者进行5:1的匹配，匹配依据包括Cofield撕裂分类（按撕裂大小分为小/中等和大/巨大）以及手术时的年龄（在7岁范围内）。此外，研究还对性别、体重指数（BMI）和匹配变量进行了调整。通过这种匹配方式，研究团队最终获得了156名患者的样本，其中包括26名高分级软骨病变患者和130名无OA患者。

患者报告结果（PROs）是评估手术效果的重要指标，包括美国肩肘外科协会评分（ASES），其中分为功能评分（ASES-F）和指数评分（ASES-I），以及单次评估数值评价（SANE）、简单肩关节测试（SST）、视觉模拟疼痛评分（VAS）和退伍军人健康调查12项版（VR-12），后者进一步分为身体成分评分（VR-12P）和心理成分评分（VR-12M）。所有这些评分工具均用于评估患者术后恢复情况。此外，研究还记录了早期翻修手术和转换为肩关节置换术的情况。

### 研究结果

研究共纳入1057名患者，其中322名因数据缺失被排除，最终获得446名患者。在匹配后，样本量减少至156名，其中包括26名高分级软骨病变患者和130名无OA患者。所有患者均未出现肩袖关节病（rotator cuff arthropathy），表明他们的病变主要局限于软骨层面。

在两年后的随访中，研究发现两组患者在多个患者报告结果评分上没有显著差异。具体而言，ASES-F和ASES-I评分在两年后均无显著差异（p=0.5006和p=0.6127），SANE（p=0.2387）、SST（p=0.9653）、VAS（p=0.3495）、VR-12P（p=0.4383）和VR-12M（p=0.3582）评分也未显示出统计学上的显著差异。此外，研究还发现，在两年内，无论是高分级软骨病变组还是无OA组，均未发生早期翻修手术或转换为肩关节置换术。

进一步分析显示，尽管高分级软骨病变患者在某些评分上起点较低，例如ASES-F和ASES-I评分，但他们在两年内的改善幅度与无OA患者相当。例如，低分级患者在两年内ASES-F评分平均提高了11.2分，而高分级患者提高了12.2分，两者的差异并不显著。同样，SANE评分在两年内，低分级患者平均提高了41.4分，而高分级患者提高了31.3分，但这一差异也未达到统计学意义。此外，VAS评分显示，低分级患者在两年内平均降低了3.7分，而高分级患者降低了4.3分，但两组之间的差异同样不显著。

在临床意义方面，研究还计算了最小临床重要差异（MCID）和实质性临床益处（SCB）的阈值。结果显示，两年后，低分级患者的MCID和SCB达标率分别为84%和65%，而高分级患者分别为71%和59%。尽管达标率存在差异，但这种差异并未达到统计学显著性，表明高分级软骨病变患者在术后恢复方面与低分级患者相当。

### 讨论

研究结果表明，III级和IV级软骨病变并不预示RCR术后较差的临床结果。这与一些先前的研究结论相吻合，即在某些情况下，肩关节OA对RCR术后恢复的影响并不显著。然而，研究也指出，尽管整体结果相似，但高分级软骨病变患者在某些指标上可能具有较低的起点，这可能意味着他们在术前存在更多的功能障碍或疼痛。

此外，研究还发现，尽管高分级软骨病变患者在术后两年内的VAS评分低于低分级患者，但这一差异并不显著。这可能表明，尽管这些患者在术前可能有更高的疼痛水平，但RCR手术在减轻疼痛方面同样有效。然而，研究也提到，肩关节OA可能会影响术后关节活动度和肌肉力量，这可能是未来研究需要关注的方向。

研究还指出，患者在选择手术时可能存在一定的自我选择偏差。例如，患有肩关节OA和肩袖撕裂的患者可能更倾向于接受RCR，而不是肩关节置换术。这种偏差可能会影响研究结果，因此在解释研究结论时需要谨慎。

此外，研究团队还讨论了软骨病变与OA之间的关系。尽管高分级软骨病变可能并不一定意味着严重的OA，但软骨疾病的进展通常是渐进的。因此，在某些情况下，软骨病变可能是OA的前兆。研究还提到，某些患者可能同时患有肩关节OA和肩袖撕裂，这种情况下，疼痛的来源可能难以区分，需要进一步的研究来明确。

研究还提到，虽然样本量相对较大，但高分级软骨病变患者的数量较少，这可能影响研究结果的统计效力。此外，研究未对软骨病变的分级进行详细分析，仅采用Outerbridge分类法进行粗略划分。因此，未来的研究可能需要更细致的分类方法，以提高研究的精确度。

### 研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先，由于是回顾性研究，数据的完整性可能受到影响，部分患者可能因失访而被排除。其次，高分级软骨病变患者的数量相对较少，这可能限制了研究结果的统计效力。此外，研究未对软骨病变的分级进行更深入的分析，仅使用Outerbridge分类法进行粗略划分，这可能影响结果的准确性。

另外，研究未对软骨病变的进展情况进行长期跟踪，这可能使得无法全面评估RCR对软骨病变的影响。虽然研究通过分析翻修率和转换为肩关节置换术的情况来弥补这一不足，但长期随访仍然是未来研究的重要方向。

### 结论

本研究的结论是，III级和IV级软骨病变并不预示RCR术后较差的临床结果。两年后的患者报告结果（包括ASES、SANE、SST、VAS和VR-12）在两组之间没有显著差异，且两年内未发生早期翻修手术或转换为肩关节置换术。因此，对于患有III级和IV级软骨病变的患者，RCR手术仍然可以作为有效的治疗手段，其术后恢复情况与无OA患者相当。

然而，研究也指出，由于样本量较小，以及数据收集的局限性，未来的研究需要进一步扩大样本，并采用更详细的方法评估软骨病变对RCR术后结果的影响。此外，研究还建议在未来的临床实践中，考虑更全面的影像学评估，以更准确地判断患者的病情，并为个体化治疗提供依据。

总的来说，这项研究为理解软骨病变对RCR术后结果的影响提供了新的视角，同时也为临床医生在面对这类患者时提供了重要的参考信息。尽管研究结果表明，III级和IV级软骨病变并不显著影响RCR的临床结果，但其对患者术前功能状态的影响仍需进一步探讨。未来的研究应关注更长期的随访，以及更细致的软骨病变分类，以进一步明确这些病变对术后恢复的潜在影响。