特发性慢性脑积水患者中DESH评分的观察者间一致性

《Neurochirurgie》：Interobserver reliability of the DESH score in idiopathic chronic hydrocephalus

特发性慢性脑积水（iCH）的DESH评分诊断价值及观察者间可靠性研究。回顾性分析68例分流术后患者MRI数据，DESH评分≥7时敏感性83%、特异性40%，定量指标（Evans指数、胼胝角）ICC>0.9，定性指标（如 Sylvian裂隙扩大）一致性较差。结论DESH评分可作为iCH辅助诊断工具，但不能单独排除诊断。

　　在神经外科领域，慢性特发性脑积水（idiopathic chronic hydrocephalus, iCH）是一种较为复杂且常被忽视的疾病，尤其是在老年患者中。由于其症状可能与其他神经系统疾病重叠，iCH的诊断一直面临挑战。然而，随着医学影像技术的进步，特别是磁共振成像（MRI）的应用，研究者们开始探索更可靠的诊断方法。近年来，研究人员开发了一种基于影像学特征的“显著扩大蛛网膜下腔（disproportionately enlarged subarachnoid space, DESH）评分系统”，旨在提高iCH的诊断准确性。本文对这一评分系统的可靠性进行了评估，并探讨了其在临床诊断中的应用价值。

iCH是一种以脑室扩张为特征的疾病，常伴有认知障碍、步态异常和尿失禁等症状，即所谓的Hakim临床三联征。尽管iCH的治疗手段（如脑室-腹腔分流术）可以显著改善患者的症状，但准确的诊断仍然是临床决策的关键。传统的诊断方法，如“叩击试验”（tap test）和“灌注试验”（infusion test），虽然在某些情况下有效，但它们属于侵入性操作，且存在一定的局限性。因此，寻找一种非侵入性、高可靠性且可重复的影像学诊断工具显得尤为重要。

在本研究中，研究人员对68名接受脑室-腹腔分流术的患者进行了回顾性分析，评估了DESH评分系统的可靠性。这些患者在术前均接受了形态学MRI检查，并且根据术后一年的临床评估结果，判断其是否有所改善。研究发现，DESH评分系统具有良好的观察者间一致性，其整体评分的组内相关系数（ICC）达到了0.936，表明该评分系统在不同专业人员之间具有高度的可重复性。此外，评分系统中的各个组成部分，如“胼胝体角度”（callosal angle）和“Evans指数”，也表现出良好的一致性，而其他部分如“侧裂扩张”（Sylvian fissure dilatation）、“紧缩的高凸性”（tight high convexity）和“局部脑沟扩张”（local focal sulci dilatation）则显示出中等至良好的一致性。

DESH评分系统的各项指标显示，当评分达到7分或以上时，其诊断性能最佳，具有较高的敏感性和阳性预测值（PPV），分别为83%和89%。然而，其特异性较低，仅为40%，这表明该评分系统更适合用于确认iCH的诊断，而不是排除该诊断。研究还指出，评分低于7分时，其阴性预测值（NPV）相对较低，例如当评分为5分时，NPV仅为33%。因此，对于未达到DESH评分阈值的患者，仍需进一步的影像学评估或侵入性测试，以确认是否为iCH。

DESH评分系统的设计基于多个影像学特征，包括Evans指数、胼胝体角度、高凸性、侧裂扩张和局部脑沟扩张。这些特征在MRI图像上被独立评估，并根据其严重程度进行量化评分。例如，Evans指数用于衡量脑室的扩张程度，而胼胝体角度则通过特定的冠状位切片进行测量。尽管评分系统在整体上表现出良好的可靠性，但其中一些成分的敏感性和可重复性仍然存在争议。例如，某些研究表明，即使在非iCH患者中，也可能观察到类似DESH的影像学特征，这使得评分系统的特异性受到质疑。

研究还发现，DESH评分系统中的某些成分，如“侧裂扩张”和“紧缩的高凸性”，在不同观察者之间的评估存在较大差异。这表明，这些特征的主观性较强，可能会影响评分的准确性。相比之下，胼胝体角度和Evans指数的测量更为客观，且在不同观察者之间显示出较高的一致性。因此，研究者建议在DESH评分系统中对这些关键成分赋予更高的权重，以提高整体评分的特异性。

此外，研究还探讨了DESH评分系统在术后随访中的潜在应用。例如，胼胝体角度在术后可能会发生变化，这种变化可能反映了分流术的治疗效果。因此，该评分系统不仅可以用于术前诊断，还可能在术后评估中发挥重要作用。然而，目前的研究主要集中在术前评估，术后随访的应用仍需进一步验证。

总体而言，DESH评分系统作为一种非侵入性的影像学诊断工具，具有较高的观察者间可靠性，特别是在定量成分的评估方面。然而，其诊断性能仍存在一定的局限性，特别是在排除iCH方面。因此，研究人员建议将DESH评分系统作为iCH诊断的辅助工具，而不是唯一的诊断依据。未来的研究可以进一步探索如何优化评分系统，以提高其特异性，并结合其他影像学指标或临床评估方法，以实现更准确的诊断。

尽管DESH评分系统在某些方面表现出色，但其在实际应用中仍面临一些挑战。例如，评分系统的部分成分存在较高的主观性，可能导致不同的观察者得出不同的结论。此外，评分系统的定义和测量方法仍需标准化，以确保其在不同医疗机构和研究中的可重复性。研究者还指出，随着人工智能技术的发展，未来可能会有更多的工具用于提高评分系统的准确性，例如通过自动化的图像分析来减少人为误差。

综上所述，DESH评分系统为iCH的诊断提供了一种新的方法，但其在临床应用中的可靠性仍需进一步验证。通过优化评分系统的组成部分和测量方法，可以提高其在诊断和治疗决策中的价值。同时，结合其他临床和影像学指标，可以更全面地评估iCH的诊断可能性，为患者提供更精准的治疗方案。