东安纳托利亚断层沿线负向花状构造的重力建模：土耳其西部哈扎尔湖盆地

《Tectonophysics》：Gravity modelling of a negative flower structure along the East Anatolian Fault: Western Lake Hazar Basin, Türkiye

儿童门静脉血栓及分流道并发症的介入治疗研究，涵盖原发及移植后PVT的再通技术，包括经肝静脉TIPS置入、Meso-Rex和Warren分流道球囊扩张及支架植入，强调超声引导和CBCT在精准定位中的应用，讨论抗凝策略及长期通畅率。

　　在儿童群体中，门静脉系统出现的病理变化是导致门脉高压的重要原因，尤其是在原发性门脉高压的情况下。门静脉血栓形成（PVT）是最常见的病因，约占所有儿童门脉高压病例的70%。PVT可以发生在原生肝脏中，也可以在肝移植术后出现。由于儿童的解剖结构和生理特点与成人存在显著差异，针对这类疾病的治疗需要特别关注其独特性。传统上，外科分流手术如Mesenteric-Rex分流和Warren分流被广泛用于治疗门静脉阻塞，但随着介入放射学（IR）技术的发展，这些方法在某些情况下已被替代或作为辅助手段。现代IR技术不仅能够提供微创治疗，还能够应对复杂情况，例如术后分流狭窄或门静脉血栓形成，从而有效改善患者的预后。

门静脉血栓形成通常会导致门静脉压力升高，进而引发一系列临床症状，如食管胃底静脉曲张、上消化道出血、脾肿大和生长迟缓。在处理这类情况时，外科分流手术仍然是主要的治疗方式之一，但在某些特定情况下，如门静脉解剖结构异常、广泛血栓形成或术后并发症，IR技术则成为一种重要的替代或补充方案。在IR技术中，门静脉再通术（PVR）是最常用的手段之一，可以通过经皮穿刺的方式，结合多种影像引导技术，如超声引导或锥形束CT（CBCT）引导，实现对门静脉阻塞部位的精准介入治疗。此外，对于已有的外科分流如Mesenteric-Rex或Warren分流，IR同样可以用于处理其狭窄或再闭塞问题，通过血管成形术和支架置入来改善血流，从而缓解门脉高压带来的症状。

在实际操作中，PVR需要先通过超声引导穿刺门静脉或脾静脉，随后置入导管和导丝，逐步穿过阻塞区域。在某些情况下，特别是纤维性阻塞，可能需要使用更细的导管或联合使用多种器械以增强操作的稳定性和效果。在成功穿过阻塞部位后，使用球囊扩张术对狭窄区域进行处理，若存在明显残余狭窄或血管回缩，则需置入支架以维持长期通畅。支架的选择和置入方式需根据患儿的具体情况而定，如婴儿通常使用可扩张裸支架，而青少年则可能选择覆盖支架，但需注意支架尺寸是否适合儿童较小的血管结构，避免因支架过大而导致血管阻塞或其他并发症。

在处理Mesenteric-Rex分流或Warren分流时，IR同样发挥着关键作用。这些分流手术的目的是通过建立新的血流通道，减少门静脉压力，防止静脉曲张破裂出血。然而，术后分流可能因血栓形成或狭窄而失效，此时需要通过血管成形术或支架置入进行干预。IR技术允许在不进行开放手术的情况下，对分流进行再通和修复，这对于避免二次手术以及减少患儿的创伤尤为重要。特别是在Warren分流的情况下，由于其引流方向与脾静脉有关，操作时需特别注意避免影响血流的正常方向。因此，术前影像评估至关重要，可以帮助术者识别分流与肾静脉的连接部位，并据此选择合适的介入路径。

在某些情况下，当传统外科分流不可行时，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）成为另一种重要选择。TIPS是一种微创技术，通过在肝静脉和门静脉之间建立分流通道，降低门静脉压力，从而缓解门脉高压相关的并发症。尽管TIPS在成人中已被广泛研究和应用，但其在儿童中的使用仍处于探索阶段。由于儿童的血管解剖较小，操作过程中需要更加谨慎，以避免损伤肝包膜、肝动脉或门静脉等重要结构。此外，儿童群体中存在较多血管异常，如门静脉海绵样变或 Budd-Chiari 综合征的继发改变，这些都会增加TIPS操作的难度。

在实施TIPS之前，通常需要先进行腹水穿刺以减轻肝脏负担，并稳定肝脏位置。随后，通过超声引导穿刺右颈内静脉，建立通路后，使用特定的导管和导丝进入门静脉。为了提高穿刺的精确性，可以采用多种影像引导技术，如实时超声、锥形束CT（CBCT）引导或导丝定位技术。这些方法能够帮助术者在复杂的解剖结构中准确找到目标血管，减少穿刺失败的风险。在儿童中，由于缺乏专门设计的TIPS针，通常会使用细长的弯曲针或其他替代工具，如经隔穿刺针或自弯Chiba针，以确保操作的安全性和有效性。

一旦成功建立TIPS通道，接下来的步骤包括球囊扩张和支架置入。对于较小的儿童，通常选择可扩张的裸支架，因为其尺寸可调，适合不同年龄段的血管特点。而对于青少年，覆盖支架可能更受欢迎，因为它能够提供更好的长期通畅性。然而，覆盖支架在儿童中的应用仍需进一步研究，因为其尺寸较大可能影响周围血管的通畅。在支架置入后，通常需要进行术后造影以确认分流是否通畅，并测量门体静脉压力梯度。理想的压力梯度范围通常为5–8 mmHg，若未能达到这一标准，可能需要进一步球囊扩张或支架延长。此外，对于存在明显静脉曲张的患者，可通过栓塞治疗来减少门静脉侧支循环，从而降低出血风险。

在术后管理方面，需要密切监测患儿的生命体征、血红蛋白水平以及腹部超声，以及时发现可能的并发症，如出血或分流功能障碍。抗凝治疗是术后管理的重要组成部分，通常使用低分子量肝素，并根据抗Xa水平进行调整。尽管TIPS在儿童中的长期通畅性表现良好，但其效果可能受到基础肝病进展的影响。因此，在临床实践中，需要结合患儿的肝病状况和整体健康状态，综合评估TIPS的疗效和长期预后。

综上所述，介入放射学在儿童门静脉疾病管理中具有不可替代的作用。无论是处理原生门静脉血栓，还是修复已有的外科分流，IR技术都为患儿提供了安全、有效的治疗方案。随着技术的不断进步和经验的积累，IR在儿童门静脉疾病中的应用范围将进一步扩大，为更多患者带来福音。同时，未来的临床研究仍需关注IR技术在儿童群体中的长期效果，以及如何优化治疗策略，以更好地适应不同年龄段患儿的解剖和生理特点。