青年女性可卡因相关非闭塞性缺血性结肠炎模拟阑尾炎病例报告及诊疗启示

本病例报告详述了一例青年女性因可卡因滥用引发非闭塞性肠系膜缺血（NOMI），其临床表现酷似急性阑尾炎的罕见病例。文章通过分析该病例的诊疗过程，强调了在年轻、无传统血管危险因素患者出现不明原因急腹症时，考虑药物（如可卡因）所致缺血性肠病的重要性。报告指出，早期毒理学筛查和详细询问用药史对避免诊断延误、降低高死亡率（约26% vs 7.7%）至关重要，并探讨了其病理生理机制（血管痉挛）及管理策略（必要时手术干预）。

　　

引言

可卡因滥用是一个重要的公共卫生问题，尤其在年轻成人中。虽然其心血管和神经系统影响已被充分记录，但可卡因诱导的肠系膜缺血是一种罕见但可能致命的并发症，常被忽视。可卡因的血管收缩特性可导致严重的肠道缺血，其表现可能模拟常见的腹部急症，如阑尾炎或憩室炎。

由血管收缩剂（如可卡因）引起的非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）日益受到认识，其与高手术率和不良预后相关。可卡因相关缺血性结肠炎的死亡率显著高于非可卡因原因引起的缺血（约26%对比7.7%）。本病例强调了在年轻、其他方面健康的个体出现急腹症时，将可卡因使用纳入鉴别诊断的重要性，并回顾了其病理生理学、诊断挑战和管理策略。

病例报告

一位既往健康的27岁女性因持续五天、进行性加重的右下腹疼痛入院，伴有恶心、呕吐和发热。她最初否认有任何非法药物使用史或其他腹部疾病的危险因素。

入院时，生命体征显示心动过速（120次/分）和呼吸急促（30次/分），但无发热。腹部检查显示右下腹有明显的肌卫和压痛。直肠检查未见出血迹象。

实验室检查显示白细胞增多（14,000/mm³）和C反应蛋白（CRP）显著升高（292 mg/L）。腹部增强CT被解读为急性阑尾炎。

探查性腹腔镜检查显示阑尾正常，但回肠缺血呈暗黑色并有盲肠坏疽。遂中转开腹手术，行回盲部切除及造口术。

组织病理学证实为急性缺血性坏死伴盲肠穿孔，符合非闭塞性缺血的表现。未观察到血栓、栓塞或动脉粥样硬化。

术后，患者透露在症状出现前六天有近期经鼻吸入可卡因的使用史，这建立了时间关联。患者病情稳定后出院，并接受了造口护理指导，同时被转介进行物质滥用戒断咨询。

讨论

可卡因诱导的肠系膜缺血源于其通过抑制去甲肾上腺素再摄取和引起内皮功能障碍而导致的严重血管痉挛。这会导致非闭塞性缺血，常规影像学检查可能无法发现。组织学通常确认缺血而无血栓栓塞性疾病，如本例所示。被左旋咪唑掺杂的可卡因也可能通过引发血管炎加剧血管损伤。

确定因果关系具有挑战性，因为直接进行再暴露研究是不道德的，但以下几个因素支持可卡因是本病例的病因：时间关系一致，患者在使用可卡因六天后出现症状，这与报道的缺血性并发症时间相符；组织病理学排除了血栓栓塞性疾病、动脉粥样硬化以及其他年轻成人肠系膜缺血的常见原因；组织学观察到的非闭塞性缺血模式是可卡因诱导血管痉挛的典型表现，而非栓塞性或血栓性闭塞；最后，患者的年轻年龄和缺乏传统心血管危险因素，使得可卡因诱导的缺血比自发性肠系膜缺血更可能是病因。

此类病例中的几个诊断挑战值得强调：临床表现常模仿更常见的疾病如阑尾炎或憩室炎，这可能导致误诊。本例中，最初的CT解读和临床表现强烈提示阑尾炎，显示了可卡因诱导的缺血如何伪装成常见的外科急症。患者可能最初隐瞒药物使用信息，这会延迟准确诊断。本例表明，患者仅在术后外科发现提示需要更详细询问后才透露可卡因使用。标准CT成像可能无法检测到早期缺血性改变，尤其是在非闭塞性缺血中。本例中，尽管手术发现显著的肠道缺血，但CT表现正常，凸显了常规成像在检测可卡因诱导缺血方面的局限性。

对此病例有几个方面值得批判性反思：考虑到年轻健康患者的不典型表现，本可更早进行毒理学筛查，这可能有助于更有针对性的管理和更早识别潜在病因。对药物使用史进行更详细和重复的询问，特别是在表现不典型的年轻患者中，可能更早揭示可卡因使用情况。认识到正常的CT成像并不能排除肠系膜缺血，特别是非闭塞性形式，本可促使更早进行外科会诊。

可卡因诱导肠道缺血的管理策略涉及多方面考虑：当存在坏死肠管时，需要手术干预以防止危及生命的败血症，如本例所示。在无穿孔的情况下，可考虑使用血管扩张剂（如罂粟碱）进行药物治疗，尽管支持证据有限。物质滥用戒断咨询是长期管理的关键组成部分，旨在预防复发，应在住院期间启动。

对现有文献的回顾显示，可卡因相关的肠道缺血死亡率异常高，主要归因于诊断延迟和随之而来的败血症。最近的研究表明，可卡因诱导的缺血性结肠炎死亡率接近50%，显著高于传统的缺血性结肠炎。受影响的患者通常比传统缺血性结肠炎病例年轻，且常常缺乏传统的血管危险因素。已发表的病例总结表格与本例一同，突出了表现和预后的可变性，可卡因相关病例通常需要手术且死亡率更高。

本病例的新颖之处在于它展示了诊断的复杂性，以及即使在初始影像学提示常见外科疾病（如阑尾炎）时，对年轻成人保持对药物诱导缺血的临床怀疑至关重要。

结论

本病例强调了在年轻成人出现急性腹痛的鉴别诊断中考虑可卡因使用的重要性，即使缺乏典型危险因素。可卡因诱导缺血的非闭塞性特性使得早期诊断尤其具有挑战性，常需手术探查确认。

通过重复询问病史、对不典型表现进行毒理学筛查以及适当的手术干预，早期识别可以挽救生命。当影像学发现与临床表现不一致时，临床医生应保持高度怀疑，并对不明原因急腹症的年轻患者优先进行毒理学检测。