综述：血液透析中的生殖功能障碍——内分泌机制、临床特征与治疗策略

本综述系统阐述了维持性血液透析患者普遍存在的生殖功能障碍，聚焦其核心病理机制——尿毒症环境引发的下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴"双重打击"（中枢抑制与外周性腺抵抗）。文章详细分析了男女患者不同的临床表型（男性表现为性腺功能减退/勃起功能障碍，女性呈现可逆性绝经样状态），并评估了夜间血液透析、靶向药物（如PDE5抑制剂/激素替代）及肾移植等治疗策略对内分泌功能恢复的疗效，为临床实践提供了循证管理路径。

　　

引言：血液透析中生殖功能障碍被忽视的负担

生殖与性功能障碍是终末期肾病及其血液透析管理过程中常见却未被充分重视的严重并发症。这并非边缘问题，而是尿毒症综合征的核心组成部分，深刻影响患者的生活质量与心理健康。临床表现为男性性欲减退、勃起功能障碍、生精功能受损及不育，女性则出现排卵障碍、月经紊乱和不孕。其病因多元，涉及尿毒症生理紊乱、慢性疾病心理负担、共病及药物影响，但核心驱动因素是尿毒症状态对内分泌系统，尤其是下丘脑-垂体-性腺轴的系统性破坏。

流行病学数据显示，这一问题在血液透析人群中极为普遍。男性勃起功能障碍患病率高达76%-87%，女性性功能障碍影响约80%的患者。比较不同肾脏替代疗法可见功能异常梯度：血液透析患者最重，腹膜透析次之，肾移植者最轻。这一模式强烈提示尿毒症状态与生殖功能损害之间存在剂量依赖关系。

病理生理核心：尿毒症与下丘脑-垂体-性腺轴的瓦解

生殖功能障碍是尿毒症综合征的全身性表现。肾脏排泄代谢废物、维持内环境稳定及内分泌功能衰竭，创造了破坏HPG轴稳定性的内部环境。

尿毒症环境的多重打击

尿毒症毒素（如小分子水溶性物质、蛋白结合溶质、中分子物质）积累，通过干扰细胞过程、基因表达及激素信号通路损害内分泌功能。慢性炎症与氧化应激（营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征）进一步加剧内皮功能障碍，直接影响性腺类固醇生成。

中枢调控紊乱

尿毒症对促性腺激素释放激素脉冲式分泌的抑制是基础缺陷。尿毒症毒素及炎症因子对下丘脑脉冲发生器的神经毒性作用，导致垂体反应异常。男性黄体生成素脉冲幅度减弱，女性中期LH surge完全消失，显示存在下丘脑和垂体层面的固有缺陷。

外周衰竭：性腺抵抗与损伤

男性出现原发性睾丸功能衰竭：莱迪希细胞对LH抵抗导致睾酮合成受损，同时支持细胞与生精上皮受损影响精子发生。女性卵巢功能潜力尚存，但中枢激素信号紊乱导致持续无排卵，形成"可逆性绝经样状态"。这种"双重打击"机制解释了单纯靶向治疗（如睾酮替代）往往效果有限的原因，凸显了需改善整体尿毒症状态的干预必要性。

男性患者：尿毒症性性腺功能减退的特征

男性患者表现为典型的尿毒症性性腺功能减退综合征。

激素紊乱

表现为高促性腺激素性性腺功能减退：40%-60%患者存在睾酮缺乏（总睾酮与游离睾酮均低），源于睾丸莱迪希细胞对LH抵抗及清除率增加。LH与FSH水平升高但伴脉冲分泌模式异常。高泌乳素血症（作为功能性尿毒症毒素）通过抑制GnRH释放进一步抑制HPG轴。

临床后遗症

生精功能受损：激素轴紊乱与尿毒症直接毒性导致睾丸组织学损伤，表现为少精子症至无精子症。勃起功能障碍患病率极高，其病理机制为多因素交汇：

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  内分泌因素：低睾酮/高泌乳素直接降低性欲与干扰勃起神经化学通路
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  血管因素：尿毒症加速动脉粥样硬化与内皮功能障碍，阴茎动脉血流受损（动脉性ED）与静脉闭塞功能障碍
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  神经因素：尿毒症神经病变影响自主神经
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  心理因素：抑郁/焦虑/体像问题独立贡献ED
  值得注意的是，ED可作为"血管哨兵事件"，提示全身血管病变进展，需积极评估心血管风险。

女性患者：无排卵、闭经与不孕

女性生殖功能以月经周期紊乱为主导，导致慢性无排卵和不孕。

激素紊乱

特征为周期节律丧失：下丘脑GnRH分泌紊乱导致垂体促性腺激素无周期释放，关键的中期LH surge缺失。基线LH水平慢性升高，FSH正常或轻度升高，雌二醇维持低至正常非波动水平，孕酮持续低下证实无排卵。高泌乳素血症（患病率约80%）进一步抑制HPG轴。

临床后遗症

月经紊乱以闭经最常见（50%-90%），形成"可逆性绝经样状态"。无排卵导致不孕（患病率高达92%）。低雌激素水平引起阴道萎缩干燥、性交痛，加之疲劳抑郁，共同导致性欲减退与性功能下降。关键区别在于女性卵巢功能潜力尚存（氯米芬刺激试验可诱发雌激素生成），主要病变为中枢抑制而非卵巢永久衰竭，这解释了强化透析或肾移植后可快速恢复生育力的现象。

关键调节因子与系统影响因素

HPG轴关键调节器

高泌乳素血症是明确致病因子。吻素及其受体GPR54作为HPG轴上游主调控器的角色值得关注，尿毒症可能通过神经毒性/炎症破坏吻素信号，但直接证据尚有限，是未来研究重点。

系统因素

贫血通过疲劳间接影响性功能，纠正贫血可改善症状但对激素谱影响不一。微量元素缺乏（如锌是睾酮合成与生精关键辅因子；肉碱缺乏致疲劳）可加重功能障碍。共病（糖尿病/高血压）及多药治疗（抗高血压药/抗抑郁药）是重要混杂因素。

治疗策略：从症状管理到功能恢复

优化肾脏替代治疗

强化透析模式（如夜间血液透析）通过增强尿毒症毒素清除改善内环境。NHD可显著提高女性妊娠率（达15.6%），恢复规律月经、正常化泌乳素/睾酮水平，改善妊娠结局。

药物治疗

男性睾酮替代疗法可改善性欲/情绪/肌肉量/贫血，但需警惕红细胞增多/液体潴留/前列腺癌风险。女性激素替代治疗（优选经皮雌二醇）可恢复月经、改善性欲、降低泌乳素、保护骨密度。磷酸二酯酶5抑制剂是男性ED一线治疗。多巴胺激动剂可用于显著高泌乳素血症患者。

营养补充

补锌（如硫酸锌250 mg/天）可提高血锌水平，显著增加睾酮与LH，改善男性性功能。

肾移植：内分泌与生殖功能恢复的金标准

移植可快速纠正尿毒症环境，6-8周内恢复生育力。男性激素水平正常化，生精功能改善；女性恢复排卵周期。妊娠结局显著优于透析，但需注意移植物健康状况、停用致畸免疫抑制剂及多学科管理。

结论与未来方向

生殖功能障碍是血液透析常见且多因素的并发症，核心是HPG轴"双重打击"内分泌崩溃。临床需主动筛查，评估激素水平/共病/用药，采取阶梯式管理。未来研究应聚焦吻素系统作用机制、新型治疗（吻素类似物）及技术革新（可穿戴人工肾），并通过人工智能优化个体化生殖健康管理。