医生和护士门诊时间的变更：芬兰万塔市公共初级卫生保健系统中的一项为期六年的基于登记数据的随访队列研究

《International Journal of Circumpolar Health》：Changes in office-hours doctor and nurse consultations: six-year register-based follow-up cohort study in the public primary health care of City of Vantaa, Finland

全科医生咨询量及注册护士咨询量在芬兰万塔市基层卫生保健中显著下降，而其他护理岗位未发生显著变化，整体服务效率下降。

　　在芬兰第四大城市万塔（Vantaa）的公共初级卫生保健（PHC）系统中，一项回顾性注册数据库随访队列研究探讨了面对面办公时间护士咨询数量如何随着家庭医生（GPs）咨询数量持续下降而变化。研究结果揭示了在公共初级卫生保健体系中，尽管家庭医生的工作量减少，但护士的咨询数量并未相应增加，反而出现了下降趋势，这表明面对面医疗咨询并未自动从家庭医生向护士转移。研究还发现，整体的生产力可能有所恶化，这一现象令人意外，尤其是在一些替代方案被认为能够提高服务可及性和效率的情况下。

这项研究的时间跨度为2009年1月至2014年12月，期间涵盖了万塔市所有记录的面对面办公时间咨询。研究数据来源于万塔市的电子健康记录系统，其中包括家庭医生、实践护士（PNs）、注册护士（RNs）和公共卫生护士（PHNs）的咨询记录。研究的核心在于观察这些咨询数量是否随着家庭医生数量的减少而发生显著变化，特别是在面对面办公时间咨询的背景下。研究发现，家庭医生的月均咨询数量从2009年的159次（标准差为29）下降到2014年的135次（标准差为16），这一变化具有统计学意义（p<0.001）。与此同时，注册护士的月均咨询数量也从34次（标准差为14）下降到27次（标准差为7），同样具有显著性（p<0.001）。然而，实践护士和公共卫生护士的咨询数量则没有明显变化。总体而言，所有护士和家庭医生的月均咨询数量从40次（标准差为11）下降到34次（标准差为6），这一趋势也具有统计学意义（p<0.001）。

研究背景指出，近年来，芬兰的初级卫生保健体系中家庭医生的咨询数量有所下降。这种下降趋势在2008年就已经开始，并且尽管有组织改革的尝试，如2011年启动的新服务提供者模式，该模式旨在确保对最脆弱人群的非紧急面对面咨询，但这一趋势仍然持续。该模式被称为“受限名单家庭医生模式”，其目的是通过将特定患者群体分配给家庭医生，从而减轻其他患者的压力。然而，这一改革并未成功逆转家庭医生咨询数量的下降，反而在某些方面加剧了问题。研究还提到，家庭医生数量的减少可能是导致这一趋势的重要原因之一，但同时也发现家庭医生的生产力下降，即每位家庭医生每月接待的患者数量减少，这可能与工作量的调整有关。

在芬兰的初级卫生保健体系中，家庭医生、实践护士、注册护士和公共卫生护士共同参与面对面办公时间的医疗服务。实践护士通常在高等教育机构接受培训，课程时长为两到三年，总学分约为180个。注册护士则需要在应用科学大学完成为期三年半的课程，总学分约为210个。公共卫生护士的培训周期更长，为四年，总学分约为240个。这些护士在初级卫生保健体系中承担不同的职责：实践护士和注册护士主要负责治疗疾病，而公共卫生护士则专注于预防性医疗服务，例如在产科和儿童健康诊所以及学校中工作。

尽管有理论上的建议认为，将家庭医生的工作任务转移给护士可以减轻家庭医生的负担，并提高初级卫生保健的效率，但研究结果显示，这种任务转移并未在万塔市的面对面办公时间咨询中得到体现。相反，家庭医生和注册护士的咨询数量都出现了下降，而实践护士和公共卫生护士的咨询数量则保持稳定。这一现象表明，初级卫生保健体系中的任务转移可能并未有效实施，或者护士并未完全承担原本由家庭医生负责的工作。

研究还指出，尽管家庭医生数量减少，但初级卫生保健的总体生产力并未相应提高，反而出现了下降。这一结果可能与护士在面对家庭医生工作量减少时的反应有关。例如，护士可能因为工作量减少而主动减少了自身的服务量，或者在某些情况下，医疗资源的重新分配未能有效实现。此外，研究还提到，由于数据记录的不完整，部分信息可能缺失，这可能影响研究结果的准确性。然而，尽管存在这些局限性，研究仍然观察到了一些系统性的变化，例如注册护士和家庭医生的咨询数量下降趋势，这表明这些变化是真实存在的。

研究的局限性在于，数据记录的不完整性可能影响研究结果的可靠性。具体来说，实践护士和注册护士的咨询记录率较低，这可能意味着他们并未按照要求进行系统性的记录。此外，由于研究是回顾性的，数据并非专门为了研究目的而收集，因此可能存在信息缺失的情况。然而，研究通过使用相同的代码和参数，成功地在万塔市的初级卫生保健急诊部门观察到了实践护士和注册护士的咨询数量增加，这表明数据记录的不完整性并不影响所有类型的护士，而是可能仅影响某些特定群体。

研究还指出，尽管家庭医生数量减少，但初级卫生保健体系的总体生产力并未随之提高，反而出现了下降。这可能是因为护士在面对家庭医生工作量减少时，没有相应地增加自己的服务量，或者是因为其他因素影响了护士的工作效率。此外，研究还提到，初级卫生保健体系中的患者数量增加，这可能导致了服务供给的不足，从而影响了整体的生产力。

研究的讨论部分强调了任务转移在初级卫生保健体系中的重要性。然而，研究结果表明，任务转移并未有效实现，这可能与组织改革的实施方式有关。例如，受限名单家庭医生模式可能未能充分考虑到护士在服务供给中的作用，或者未能有效协调家庭医生和护士之间的任务分配。此外，护士可能因为工作量的减少而主动减少了自身的服务量，这可能与他们的职业满意度有关。

研究还提到，初级卫生保健体系中的患者群体以老年人为主，因此任务转移的策略需要特别考虑这一群体的需求。例如，老年人可能更倾向于与家庭医生进行面对面咨询，而护士可能在某些情况下无法完全替代家庭医生的角色。因此，研究建议在不同类型的初级卫生保健机构中进一步探讨任务转移的效果，以确保其安全性和成本效益。

研究的结论部分指出，在六年的随访期内，家庭医生和注册护士的面对面办公时间咨询数量均出现下降，而实践护士和公共卫生护士的咨询数量则保持稳定。这表明，尽管家庭医生数量减少，但护士并未承担相应的责任，导致整体的生产力可能有所恶化。此外，研究还强调，护士在初级卫生保健体系中的角色需要进一步明确，以确保任务转移的有效性和可持续性。

研究的意义在于，它揭示了初级卫生保健体系中任务转移的复杂性。尽管理论上有许多关于护士替代家庭医生的建议，但实际操作中却遇到了许多挑战。这些挑战包括数据记录的不完整性、护士的主动反应以及组织改革的实施效果等。因此，研究建议在未来的任务转移策略中，需要更加注重实际操作中的协调和沟通，以确保患者的需求得到满足，同时提高初级卫生保健体系的效率和质量。

此外，研究还提到，初级卫生保健体系的总体生产力下降可能与患者数量的增加有关。随着人口老龄化的加剧，初级卫生保健体系需要应对更多的患者需求，而现有的资源可能不足以满足这些需求。因此，研究建议在未来的政策制定中，需要更加注重资源的合理分配和使用，以确保初级卫生保健体系的可持续发展。

总的来说，这项研究提供了关于芬兰万塔市初级卫生保健体系中家庭医生和护士咨询数量变化的重要信息。研究结果表明，尽管家庭医生数量减少，但护士的咨询数量并未相应增加，这可能意味着任务转移的策略未能有效实施。因此，研究建议在未来的研究和政策制定中，需要更加关注护士在初级卫生保健体系中的角色和责任，以及如何通过有效的组织改革来提高整体的生产力和服务质量。