综述：恶性高血压患者访视间血压变异性与不良结局的明显悖论：西伯明翰恶性高血压登记研究

本综述基于西伯明翰恶性高血压登记数据，首次揭示在恶性高血压（MHT）这一高危人群中，较高的访视间血压变异性（BPV）反而与较低的心血管疾病（CVD）发病率和全因死亡率相关。这一发现与普通高血压人群的研究结论相悖，其核心机制在于MHT患者极高的基线血压水平，使得随访期间血压的显著下降（即高变异性）成为血压得到有效控制的标志，从而凸显了早期快速降压对改善MHT患者长期预后的关键价值。

　　

背景

恶性高血压（Malignant Hypertension, MHT）是一种严重的临床综合征，其特征是血压（Blood Pressure, BP）极度升高，通常收缩压（Systolic Blood Pressure, SBP）>200 mm Hg，舒张压（Diastolic Blood Pressure, DBP）>120 mm Hg，并伴有急性微血管损伤，直接影响视网膜、大脑和肾脏等靶器官。MHT与高发病率和死亡率相关，若不治疗，5年全因死亡率可达10-25%。血压变异性（BPV），即血压在短期、中期或长期内的波动，已被广泛研究，其中访视间BPV被证明在普通高血压人群中是独立于平均血压水平的不良预后预测因子。然而，关于BPV与MHT患者结局关联的数据尚属空白。

方法

本研究分析了西伯明翰MHT登记处的数据。共纳入339名患者（平均年龄48±13岁，65%为男性），中位随访时间11年（IQR 3-18年）。访视间BPV通过前三次访视的血压值计算，采用标准差（Standard Deviation, SD）和变异系数（Coefficient of Variation, CV）作为评估指标，分别计算SBP、DBP和脉压（Pulse Pressure, PP）的变异性。研究结局包括冠心病（Coronary Heart Disease, CHD）、脑血管意外（Cerebrovascular Accident, CVA）、心血管疾病（CVD，CHD或CVA的复合终点）、全因死亡率以及全因死亡率/透析复合终点。统计分析采用Kaplan-Meier曲线和Cox比例风险模型，并对年龄、性别、种族、基线平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）、抗高血压治疗、基线肌酐水平、糖尿病史、吸烟史、左心室肥厚（Left Ventricular Hypertrophy, LVH）、蛋白尿、MHT诊断年代和首次随访时血压控制情况等多种混杂因素进行了调整。

结果

研究人群基线血压极高（SBP 229±29 mm Hg，DBP 142±19 mm Hg），仅少数患者在随访时达到充分血压控制（SBP/DBP <140/90 mm Hg者占18.3%）。与普遍认知相反，Kaplan-Meier分析显示，处于SBP变异性最高四分位数（Q4）的患者，其全因死亡率和全因死亡率/透析的风险显著低于变异性最低四分位数（Q1）的患者（log rank p<0.001）。多变量Cox回归分析进一步证实，较高的SBP变异性（Q4 vs Q1）与所有主要结局风险的降低独立相关，全因死亡风险比（Hazard Ratio, HR）为0.266（95% CI: 0.128-0.552）。较高的DBP变异性也与较低的死亡结局风险相关（全因死亡率HR: 0.236，95% CI: 0.107-0.519）。然而，PP变异性与任何结局均无显著关联。值得注意的是，血压变异性最高四分位的患者，其基线血压也最高，但在随访期间血压下降幅度最大，血压控制达标率（以SBP/DBP <160/100 mm Hg为标准）也最高（76.5% vs 16.5%）。亚组分析发现，在随访时血压控制较好（SBP/DBP <160/100 mm Hg）的患者中，BPV与结局的负相关关系减弱甚至消失，而在血压控制不佳的患者中，这种负相关关系更为明显。

讨论

本研究首次在MHT人群中探讨了访视间BPV与预后的关系，发现较高的SBP和DBP变异性与较低的不良事件风险相关，这与普通高血压人群的研究结果形成“明显悖论”。这一现象的根本原因在于MHT患者特殊的临床背景：其极高的基线血压意味着，随访期间血压的大幅波动（高变异性）主要反映了血压从危险水平得到有效且快速的控制，而非不稳定的血压波动。因此，在此特定情境下，高BPV成为了积极治疗和血压控制良好的替代指标。本研究强调了对于MHT这类极高危人群，早期、快速、强效的血压控制对于改善长期生存率至关重要。PP变异性缺乏预测价值，可能与MHT的病理生理机制更为复杂有关。

局限性

本研究为回顾性分析，数据收集时间跨度长达数十年，期间血压测量设备和临床指南有所变化，可能影响BPV测量的可重复性。缺乏关于具体抗高血压药物种类和患者治疗依从性的详细信息。尽管如此，该登记研究提供了关于这一罕见但危重疾病的重要见解。

结论

在西伯明翰MHT登记人群中，较高的访视间血压变异性与较低的心血管疾病患病率和死亡率相关。鉴于MHT患者初始血压极高，高BPV可能反映了随访期间更好的血压控制，从而再次强调了早期快速控制血压在这一高危人群中的关键作用。