社会经济地位与绝望死亡：心理困扰和酒精使用的因果中介作用分析

本研究通过因果中介分析揭示心理困扰和酒精使用在社会经济地位（SES）与绝望死亡（自杀、药物过量和慢性肝病死亡率）关联中的关键中介作用。研究发现存在显著的性别差异：心理困扰在两性中均起中介作用（女性高达20%，男性16%），而酒精使用仅介导男性SES与绝望死亡的关系（14%）。研究强调需针对低SES人群采取性别特异性干预策略。

　　

引言

生命期望值受到教育、就业、住房、医疗保健和社会环境等社会条件的深刻影响。全球范围内，健康结果呈现明显的社会梯度：社会经济地位（SES）较低的个体往往健康状况更差，死亡率更高。这种梯度在美国尤为显著，自1990年代以来，没有学士学位的成年人中有三分之二预期寿命下降，逆转了数十年的进步进程。Case和Deaton在其2020年出版的著作《Deaths of Despair and the Future of Capitalism》中描述了近几十年来没有学士学位的个体所经历的深刻的社会、经济和心理困扰，他们称之为“绝望”。这种绝望源于广泛的结构性变化，包括去工业化、薄弱的社会安全网和日益加剧的收入不平等，而社区机构、社会联系和家庭凝聚力的削弱则进一步加剧了这一问题。有三种死因主要推动了这种死亡率的上升：自杀、药物过量和慢性肝病，它们被命名为“绝望死亡”，因为它们都涉及通过酒精或药物使用以及极端情况下的自杀而造成的自我伤害。

关于“绝望”作为绝望死亡驱动因素的作用一直存在争议。其他因素也被指出，例如过去几十年酒精的可负担性增加和阿片类药物的可获得性。也有观点认为“绝望”一词缺乏临床或理论定义。此外，所提出的从社会经济条件到绝望，再到绝望死亡死亡率的因果路径尚未得到正式检验。有充分证据表明，SES较低的个体通常经历更高水平的心理困扰，如焦虑或抑郁症状，这些是已知的自杀和物质使用障碍的风险因素。酒精和药物使用障碍也与抑郁症密切相关，增加了自杀以及酒精或药物相关死亡率的风险。因此，酒精使用和心理困扰可能在SES与绝望死亡之间的路径中扮演关键角色，但这尚未得到检验。

男性和女性在物质使用模式和心理困扰方面存在差异。男性更可能进行重度饮酒和物质使用。女性报告更高水平的心理困扰，自杀未遂更频繁，尽管男性的自杀死亡率更高。生物学差异以及性别化的角色、规范和社会压力塑造了这些差异，因此需要进行分层分析。

本研究旨在（1）评估SES、酒精使用和心理困扰与美国绝望死亡风险之间的关联；（2）分别检验男性和女性中，酒精使用和心理困扰在SES与绝望死亡关联中的潜在中介作用。

方法

数据来源

研究将1997年至2018年的美国国家健康访谈调查年度横断面数据与截至2019年12月31日的国家死亡指数死亡率记录进行链接。NHIS提供了美国50个州和哥伦比亚特区的平民、非机构化人口的健康信息代表性数据。从1997-2018年NHIS总成年样本中，具有足够识别信息的个体有93%符合死亡率随访条件并被纳入本研究。每年约有35,000户家庭被纳入调查，从中随机抽取一名成年人进行面对面访谈。NHIS采用多阶段概率抽样设计，某些人群如西班牙裔、非西班牙裔黑人和非西班牙裔亚裔被过度抽样。由于从1997年开始对酒精使用的评估足够详细，因此汇总了1997年至2018年的NHIS数据。死亡率状态、根本死因、死亡时间或最后推定存活时间的随访数据可在NDI中获取至2019年12月31日。参与者在NHIS调查时年龄小于25岁的被排除，假设他们尚未达到最终教育水平。

测量指标

所有解释变量均通过NHIS一次面对面访谈获得，而死因则来自NDI。统计结果是参与NHIS到发生绝望死亡的时间。生存分析中以年龄作为时间尺度。基线年龄计算为访谈日期与参与者出生日期之差。结束年龄计算为，如果参与者在2019年12月31日前死亡，则为死亡日期与出生日期之差；否则为2019年12月31日与出生日期之差。根据Case和Deaton的定义，绝望死亡包括以下ICD-10编码的死因：故意自残、药物（包括酒精）中毒和慢性肝病。后者包括酒精性肝病以及其他慢性肝病，这些疾病也可能受到酒精使用的影响。性别基于行政记录（出生时指定的性别）定义。主要关注的暴露因素是SES，主要操作化为教育程度，因其在死亡率和预期寿命差异中的关键作用，分为低（高中或以下）、中（大学肄业但无学士学位）或高（学士学位或以上）。在敏感性分析中，SES操作化为收入水平，使用自我报告的家庭收入作为衡量标准，分为高、中、低或缺失。

酒精使用根据WHO标准按每日平均纯酒精消费克数分类：终身戒酒者、既往饮酒者和当前饮酒者。当前饮酒者根据过去一年的日均消费量进一步分类。心理困扰使用经过验证的Kessler-6量表评估，该量表测量过去一个月内经历的六种症状，总分分为无/低度、中度或重度困扰。协变量包括年龄、婚姻状况、种族和民族以及调查年份。

统计分析

通过使用R中的survey包考虑NHIS的复杂调查设计，包括调查权重、层和初级抽样单位。首先使用传统的Cox比例风险回归模型进行时间事件分析，以年龄为时间尺度，估计SES、心理困扰和酒精使用对绝望死亡死亡率的影响。然后，使用基于反事实的逆概率加权边际结构模型进行因果中介分析，将SES的总效应分解为自然直接效应和通过心理困扰与酒精使用的自然间接效应。分析按性别分层，并调整了婚姻状况、种族和民族以及调查年份。

进行了敏感性分析：使用边际结构模型，将SES与绝望死亡死亡率的关联分解为三个部分：平均自然直接效应、通过每个中介的平均自然间接效应以及SES与每个中介之间介导的相互作用的平均效应。所有模型均重复操作，将SES操作化为收入水平。由于缺失数据很少，采用列表删除并进行完整案例分析，假设数据是随机缺失的。

结果

研究共纳入311,508名女性和242,463名男性参与者，平均年龄50.2岁，平均随访期10.5年。女性绝望死亡死亡率为每10万人年29.4例，男性为62.6例。较低的教育水平、较高的心理困扰和增加的酒精消费量与男女绝望死亡死亡率升高相关。重度心理困扰和处于最高饮酒类别均与两性绝望死亡风险增加超过三倍相关。当SES操作化为收入水平时，观察到相似的模式。

因果中介分析显示，与高教育水平相比，低教育水平使男性绝望死亡的风险比增加到2.03，女性增加到2.38。在男性中，高达30%的教育水平对绝望死亡的总效应是通过酒精使用和心理困扰介导的，两者贡献相当。在女性中，高达20%的效应是通过心理困扰介导的，酒精使用没有显著的中介作用。当SES用收入衡量时，结果相似，但心理困扰在男性自然间接效应中的份额更大，而酒精使用在女性中对绝望死亡有负向中介效应。

进一步的分解分析表明，较低教育水平与绝望死亡之间的联系主要通过（两性）对心理困扰和（男性）对酒精使用的更高暴露程度来解释，而非对这些效应的更高易感性。没有证据发现不同教育群体对酒精使用的易感性存在差异。然而，教育程度较低的个体对心理困扰影响的易感性较低。当SES用收入衡量时，观察到相似的模式，但在低收入与高收入群体中观察到对酒精使用的负向差异易感性。

讨论

本研究探讨了SES、酒精使用和心理困扰如何导致美国的绝望死亡。重度心理困扰和处于最高酒精使用类别均独立地与两性绝望死亡风险增加超过三倍相关。此外，本研究提供了新的证据，表明酒精使用和心理困扰在SES与绝望死亡关联中存在明显的性别特异性贡献。在男性中，心理困扰和酒精使用共同介导了这一关联。相反，在女性中，只有心理困扰介导了这一关联，而酒精使用则没有。

研究结果证实，无论SES是用教育还是收入衡量，绝望死亡都呈现出从低SES到高SES的递增梯度。即使考虑了酒精使用和心理困扰的中介效应，SES仍然是绝望死亡的重要直接贡献者。这说明了SES衡量指标所涵盖的复杂性，包括更广泛的社会决定因素。心理困扰衡量了心理健康脆弱性，并捕捉了绝望的维度。低SES人群报告的心理困扰水平高于高SES人群，尤其是当SES用收入衡量时。这种不平等的分布极大地促进了绝望死亡的社会梯度。酒精使用，特别是高到非常高的饮酒类别，介导了男性低SES对绝望死亡影响的14%。SES与酒精使用之间的关联是复杂的，并且似乎因性别而异。低SES男性更可能是戒酒者或处于高饮酒类别，而高SES男性更常处于低到中度饮酒类别。少数消费超过40克/天酒精的男性，在低SES人群中更普遍，似乎是绝望死亡社会差异的驱动因素。这种模式与“酒精危害悖论”一致：尽管消费水平相似或更低，但低SES个体经历的酒相关危害不成比例地更大。相比之下，在女性中未观察到这种模式。低SES女性更常是终身戒酒者或既往饮酒者，而高SES女性更常处于低到中度饮酒类别。

本研究的优势包括大样本量、长随访期以及使用边际结构模型和因果中介分析的严谨分析框架。局限性包括：NHIS数据中没有阿片类药物使用信息；没有测量重度 episodic drinking；没有酒精使用和心理困扰的重复测量；测量为自我报告，可能存在偏倚；未能捕捉COVID-19大流行期间的变化；无法控制所有未测量的混杂变量；Kessler-6量表虽能捕捉绝望的多个维度，但无法进行更精细的分解。

本研究探索了SES、心理困扰和酒精使用导致绝望死亡的路径。虽然SES、心理困扰和酒精使用是两性绝望死亡的主要贡献者，但SES与绝望死亡之间的路径是性别特异性的。制定性别特异性的预防策略并增加低和中SES人群获得干预的机会可能有助于遏制绝望死亡的流行。未来研究 examining 绝望的多个维度、阿片类药物使用以及每种绝望死亡的具体原因，可能为这一复杂现象带来新的视角。解决更广泛的社会决定因素仍然是改善健康的优先事项，需要社会各界的协同行动。