综述：膳食多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例作为低密度脂蛋白胆固醇反应指标：随机临床试验的系统回顾和荟萃分析

本综述通过系统回顾和荟萃分析证实，提高膳食多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例（P:S）能有效降低健康成人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度，尤其当多不饱和脂肪酸（PUFA）替代饱和脂肪酸（SFA）时效果更显著。研究结果为利用P:S比值结合膳食脂肪酸构成来预测饮食诱导的LDL-C反应提供了中等质量证据支持，对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的膳食预防策略具有重要指导意义。

　　

背景

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）仍然是美国的主要死亡原因，而降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是预防ASCVD的主要目标。当前膳食指南建议限制饱和脂肪酸（SFA）的摄入，并用不饱和脂肪，特别是多不饱和脂肪酸（PUFA）替代SFA。PUFA和SFA对肝脏LDL受体具有相反的作用，从而影响LDL-C浓度。SFA通过降低肝脏LDL受体活性来升高LDL-C，而PUFA则通过减少受体周转和增加受体合成来提高肝脏LDL受体活性，从而降低LDL-C。鉴于PUFA和SFA的相反作用，膳食PUFA与SFA的比例（P:S）可能比单独的SFA摄入量更能指示LDL-C浓度的变化。

目的

本研究旨在通过系统回顾和荟萃分析随机临床试验，检验在能量、纤维和总脂肪匹配的条件下，较高P:S比例的饮食与较低P:S比例的饮食相比，对一般健康成人LDL-C反应的影响。

方法

研究人员按照Cochrane系统评价手册进行了系统回顾和荟萃分析。检索了PubMed、Cochrane Central和Web of Science数据库，时间不限，语言限制为英文。纳入标准包括：持续时间≥3周的随机完整喂养试验，包含两种P:S比值差异>0.3、且能量、纤维和总脂肪匹配的测试饮食。研究对象为一般健康的成年人（≥18岁）。使用随机效应荟萃分析评估较高P:S比例饮食与较低P:S比例饮食相比LDL-C的平均差（MD）。还通过测试饮食中SFA含量的亚组分析评估了P:S比值效应的异质性。使用Cochrane偏倚风险评估工具和推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）工具评估证据质量。

结果

系统检索共识别出1017篇出版物，经过筛选，最终有24篇报告了24项临床试验（n = 1011）的出版物符合纳入条件。这些试验主要在美国（k=11）等地进行，包含23项交叉随机临床试验和1项平行随机临床试验，中位研究持续时间为28天。参与者的中位年龄为44岁。较高P:S比例饮食的中位P:S比为1.2（PUFA 10.6% kcal，SFA 8.0% kcal），而较低P:S比例饮食的中位P:S比为0.4（PUFA 4.4% kcal，SFA 12.5% kcal）。

荟萃分析结果显示，与较低P:S比例的饮食相比，较高P:S比例的饮食降低了LDL-C浓度（加权平均差WMD为-9.83 mg/dL；95%置信区间CI：-13.63, -6.04；异质性I2 = 79%）。亚组分析显示，P:S比值效应存在异质性，这取决于测试饮食的SFA含量（P < 0.001）。当测试饮食的SFA差异较大（≥2% kcal）时，较高P:S比例饮食比低P:S比例饮食更能降低LDL-C（WMD -15.72 mg/dL；95% CI：-20.51, -10.92；I2 = 68%）；然而，当饮食的SFA含量匹配时，两者无显著差异（WMD -3.45 mg/dL；95% CI：-7.88, 0.98；I2 = 70%）。

进一步的探索性亚组分析根据测试饮食是否符合SFA摄入量<10% kcal的膳食指南进行了分析。结果显示，当较高P:S比例饮食的SFA<10% kcal且较低P:S比例饮食的SFA≥10% kcal时，LDL-C降低幅度最大（WMD -16.70 mg/dL）。当两种饮食的SFA均<10% kcal时，较高P:S比例饮食仍能显著降低LDL-C（WMD -6.31 mg/dL）。但当两种饮食的SFA均≥10% kcal时，较高与较低P:S比例饮食之间的LDL-C无显著差异（WMD –1.32 mg/dL）。此外，未观察到参与者基线体重指数（BMI）或基线LDL-C水平对P:S比值效应存在显著的效应修饰。

偏倚风险评估显示，6项试验为低偏倚风险，17项存在某些偏倚风险担忧，1项为高偏倚风险。使用GRADE工具评估，P:S比值对LDL-C浓度影响的证据质量被评为中等。

讨论

本系统回顾和荟萃分析结果表明，在一般健康成人中，较高膳食P:S比例的饮食比较低P:S比例的饮食能更有效地降低LDL-C浓度。然而，这种降低LDL-C的能力似乎主要由PUFA替代SFA的程度所驱动。当饮食中SFA含量匹配，仅PUFA和单不饱和脂肪酸（MUFA）存在差异时，不同P:S比例饮食之间的LDL-C未见差异。这一发现与当前膳食建议一致，即减少SFA并用PUFA替代SFA。

本研究观察到显著的异质性（I2 ≥ 50%），这可能源于基线LDL-C浓度的差异、所涉及SFA的类型（不同链长的SFA对LDL-C的影响不同）等因素。尽管进行了基线BMI和LDL-C的亚组分析未发现效应修饰，但个体研究的差异仍是重要因素。

本研究的优势在于仅纳入随机对照喂养试验，确保了饮食干预的准确性。局限性包括大部分研究的膳食脂肪酸成分来自估算而非化学分析，可能引入误差；对交叉试验相关性的假设；以及研究人群地理多样性有限等。

结论

这项对24项随机对照试验的系统回顾和荟萃分析提供了中等质量的证据，表明在一般健康成人中，较高P:S比例的饮食比较低P:S比例的饮食能更有效地降低LDL-C。然而，膳食P:S比值预测LDL-C反应的能力，主要取决于两种测试饮食间P:S比值的差异在多大程度上反映了PUFA对SFA的替代。这些发现表明，结合膳食脂肪酸构成来考虑P:S比值，可能有助于预测饮食诱导的LDL-C反应。