综述：妊娠前和/或妊娠期膳食模式与膳食质量及其对出生结局影响的系统评价和荟萃分析

本综述系统评价了29项随机对照试验（RCT），涵盖7367名参与者，探讨了通过特定膳食模式（如地中海饮食、DASH饮食等）改善妊娠前/期膳食质量对早产（PTB）和低出生体重（LBW）风险的影响。结果表明，改善膳食质量（尤其是提供推荐宏量营养素摄入或高不饱和脂肪的饮食）可显著降低LBW风险（RR 0.53），并显示出减少PTB的潜力（RR 0.79）。证据确定性为低级，但支持在妊娠早期（孕早期）启动并持续4-7个月的干预策略。综述强调了基于整体膳食模式的营养干预在改善出生结局方面的潜在重要性。

　　

引言

早产（定义为妊娠满37周前分娩）和低出生体重（出生体重<2500克）仍然是全球性的重大健康负担。据估计，2020年全球早产发生率为9.9%，其并发症是5岁以下儿童死亡的主要原因。许多早产儿即使存活下来，也会面临长期的健康问题和神经发育障碍。值得注意的是，早产儿通常伴有低出生体重。妊娠期膳食不足或过量会对孕妇和婴儿产生负面影响。围受孕期低膳食质量与不良出生结局（如早产和低出生体重）相关。因此，通过膳食干预和遵循推荐的膳食模式来改善营养状况，可能是一种成本效益高且可改变的预防策略。

研究方法

本研究是一项系统评价和荟萃分析，旨在评估基于膳食模式的膳食质量在妊娠前和/或妊娠期作为干预措施，与早产和低出生体重发生率之间的关联。研究方案已在PROSPERO前瞻性注册。研究人员系统检索了多个电子数据库和临床试验注册平台，时间从建库至2024年11月22日，无发表日期或语言限制。纳入标准包括涉及孕妇或计划怀孕者的随机对照试验或半随机对照试验，干预措施为任何特定的膳食模式或旨在改善膳食质量的干预，对照组为常规饮食或安慰剂。主要结局指标是早产和低出生体重。次要结局包括不同严重程度的早产和低出生体重、平均孕周和平均出生体重。数据提取和质量评估由两名评审员独立完成。使用Cochrane偏倚风险评估工具1（RoB 1）评估研究质量，并使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据的确定性。采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析，对二分类数据使用风险比（RR）及其95%置信区间（CI），对连续数据使用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95% CI。采用随机效应模型合并结果，以考虑研究间的异质性。还进行了预设的亚组分析和敏感性分析以探索异质性的来源。

纳入研究特征

最终共纳入29项RCT（49份记录），涉及7367名参与者。这些研究在15个不同的国家进行，地理分布包括20项高收入国家研究、7项中高收入国家研究和2项中低收入国家研究，但没有低收入国家的研究。所有研究均比较了妊娠前和/或妊娠期膳食干预与对照组（常规护理/安慰剂）对出生结局的影响。干预开始的时机各异：1项研究在孕前开始，4项在孕早期（≤12周）开始，10项在孕中期（13-27周）开始，4项在孕晚期（28-40周）开始，10项未在特定孕周或跨越多个孕期。干预持续时间中位数为4-7个月。参与者的体重状况和代谢条件各异，其中4项研究专门针对超重/肥胖（BMI ≥25 kg/m²）的参与者，9项研究专门纳入妊娠期糖尿病（GDM）患者，13项研究同时包含GDM和非GDM参与者。

偏倚风险

对纳入研究的质量评估显示，整体方法学质量较低。在序列生成和分配隐藏方面，5项研究存在不明确的偏倚风险，4项存在高偏倚风险。在实施偏倚（对参与者和人员设盲）方面，8项研究风险不明确，15项存在高风险。在测量偏倚（对结局评估者设盲）方面，9项研究风险不明确，5项存在高风险。在随访偏倚方面，1项研究风险不明确，5项存在高风险。在报告偏倚方面，9项研究风险不明确。此外，3项研究存在其他不明确的偏倚来源，1项存在高风险。

主要结局：早产

对15项RCT（4949名参与者）的Meta分析结果表明，在妊娠前和/或妊娠期通过膳食干预改善膳食质量可能会降低早产的发生率，但结果未达到统计学显著性[RR 0.79, 95% CI (0.62, 1.02)]。研究间异质性较低（I2 = 6%）。证据的确定性被评为低级，主要由于存在实施偏倚（难以对参与者和干预者设盲）以及置信区间包含无效值（1.0）所导致的精确性不足。有两项特定膳食模式的干预显示出显著效果：一项地中海饮食干预[RR 0.30, 95% CI (0.11, 0.80)]和一项DASH饮食干预[RR 0.05, 95% CI (0.00, 0.82)]，但这些发现基于单项研究，需要谨慎解读。

主要结局：低出生体重

对7项RCT（2178名参与者）的Meta分析结果表明，在妊娠前和/或妊娠期改善膳食质量的膳食干预可能会降低低出生体重的发生率[RR 0.53, 95% CI (0.37, 0.77)]。研究间异质性较低（I2 = 19%）。证据的确定性被评为低级，主要由于存在实施偏倚和纳入研究数量少、样本量小导致的精确性不足。有三项特定膳食模式的干预显示出显著效果：低反式脂肪酸饮食[RR 0.62, 95% CI (0.43, 0.91)]、平衡餐盘营养教育（多样化食物摄入，每日能量≥2500 kcal）[RR 0.44, 95% CI (0.31, 0.63)]和DASH饮食[RR 0.1, 95% CI (0.01, 0.78)]。

次要结局

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  晚期早产（妊娠34⁺⁰周至<37周）：3项RCT（2112名参与者）的证据表明，膳食干预对晚期早产发生率无显著影响[RR 0.76, 95% CI (0.28, 2.08)]，但研究间存在高度异质性（I2 = 68%）。
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  中度早产（妊娠32⁺⁰周至<34周）：4项RCT（2871名参与者）的证据表明，膳食干预对中度早产发生率无显著影响[RR 0.83, 95% CI (0.49, 1.40)]，研究间无异质性（I2 = 0%）。
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  平均孕周：20项RCT（3366名参与者）的证据表明，膳食干预对平均孕周无显著影响[SMD 0.12周, 95% CI (–0.06, 0.31)]，但研究间存在高度异质性（I2 = 82%）。
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  平均出生体重：24项RCT（5334名参与者）的证据表明，膳食干预对平均出生体重无显著影响[MD –68.95克, 95% CI (–167.84, 29.93)]，研究间存在极高异质性（I2 = 97%）。

亚组和分层分析

亚组分析旨在探讨干预效果是否因特定因素而异。

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  干预持续时间：干预持续4-7个月显示出对降低低出生体重风险的保护作用[RR 0.52, 95% CI (0.40, 0.67)]，而持续时间1-3个月则未见效果。对于早产，不同持续时间亚组间无显著交互作用。
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  基线风险：分析表明，基线风险状态可能修饰干预效果。对于早产，基线风险低的女性从干预中获益更显著[RR 0.30, 95% CI (0.11, 0.80)]。对于低出生体重，基线风险低的女性干预组发生率也低于对照组[RR 0.52, 95% CI (0.37, 0.73)]。
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  干预启动时机：对于早产，孕早期启动干预可能更有效[RR 0.30, 95% CI (0.11, 0.80)]。对于低出生体重，孕早期[RR 0.52, 95% CI (0.37, 0.73)]或孕中期[RR 0.26, 95% CI (0.08, 0.82)]启动干预均显示出益处。
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  膳食模式类型：对于低出生体重，地中海/DASH饮食模式[RR 0.24, 95% CI (0.06, 0.97)]和其他针对性饮食（如低反式脂肪酸、平衡餐盘）[RR 0.52, 95% CI (0.37, 0.73)]均显示出保护作用。
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  宏量营养素特异性干预：对于低出生体重，提供高脂肪质量/不饱和脂肪的饮食[RR 0.62, 95% CI (0.43, 0.91)]和推荐宏量营养素摄入的饮食（如DASH饮食、平衡餐盘）[RR 0.42, 95% CI (0.30, 0.60)]与风险降低显著相关。而低碳水化合物饮食未见显著效果。
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  地区社会经济水平：在高收入国家，膳食干预与早产风险降低相关[RR 0.78, 95% CI (0.60, 1.00)]。对于低出生体重，在中低收入国家的一项研究显示出显著效果[RR 0.44, 95% CI (0.31, 0.63)]。
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  分层分析：将提供推荐宏量营养素摄入或高脂肪质量/不饱和脂肪饮食的研究按地区分层后，这些干预措施与低出生体重风险总体降低相关[RR 0.44, 95% CI (0.32, 0.61)]，在高/中高收入地区和中/中低收入地区效果方向一致，但后者证据有限（仅1项研究）。

发表偏倚

对纳入研究数量超过10项的结局（早产、平均孕周、平均出生体重）进行漏斗图视觉检查，未发现明显不对称性，提示存在发表偏倚的可能性较小。

证据确定性（GRADE评估）

使用GRADE方法对主要结局的证据确定性进行评估，早产和低出生体重的证据确定性均被评为“低级”。降级原因主要包括由于对参与者和人员设盲困难导致的偏倚风险，以及因置信区间包含无效值或研究样本量小、数量少导致的精确性不足。

讨论与总结

本系统评价和荟萃分析表明，在妊娠前和/或妊娠期通过基于特定膳食模式的干预措施改善膳食质量，可能有助于降低低出生体重的发生风险，并对减少早产显示出潜在益处，尽管证据确定性较低。干预的效果似乎受到干预时机、持续时间、膳食成分以及参与者基线风险状态的影响。总体而言，在孕早期启动、持续4-7个月、侧重于提供推荐宏量营养素摄入（如DASH饮食、平衡餐盘理念）或富含高质量不饱和脂肪（如地中海饮食）的膳食模式，显示出较好的应用前景。

本综述的优势在于其全面的检索策略、严格的质量评估以及广泛的亚组分析，为理解膳食干预与出生结局的关系提供了最新、更细致的证据。然而，也存在局限性，如纳入研究的方法学质量普遍不高、异质性较大、部分亚组研究数量少、缺乏低收入国家数据、对干预依从性的测量不一致等。

未来的研究应优先关注以下方面：开展大规模、方法学严谨的随机对照试验；标准化膳食干预措施和结局测量方法；明确干预的最佳时机和持续时间；在低收入和中等收入国家开展更多研究；探索膳食干预对不同严重程度早产和低出生体重的影响；并深入研究其作用机制（如通过胎盘功能、炎症调节、肠道微生物组等）。尽管存在局限性，当前证据支持将改善整体膳食质量作为孕期保健的重要组成部分，特别是在妊娠早期提供有针对性的营养咨询，可能对改善出生结局产生积极影响。