优化事件报告机制，以促进学习与安全文化的形成：一种基于系统的方法，通过近失事故和无伤害事故报告来减少伤害

《Journal of Pediatric Hematology/Oncology》：Optimizing Event Reporting to Drive a Culture of Learning and Safety: A System-Based Approach to Mitigating Harm Through Near-Miss and No-Harm Reporting

患者安全事件报告系统通过简化流程、电子健康记录整合及透明度提升，使漏报率从60%提升至80%，员工参与度显著提高，验证了组织学习与安全文化建设的有效性。

　　

摘要

背景：

患者安全事件报告系统对于识别潜在风险和改善患者预后至关重要。然而，传统系统常常面临报告不足的问题，尤其是在涉及近似错误（near-miss）和无伤害事件（no-harm events）的情况下，这限制了组织学习和预防伤害的机会。本倡议采用质量改进原则，在我们机构设计了一套新的报告系统，以增强安全文化。

方法：

在广泛征求利益相关者意见并进行跨学科合作后，新系统于2022年7月22日正式实施。该系统的关键特点包括简化报告流程、集中数据分析和提高透明度。

结果：

总体事件报告率以及近似错误和无伤害事件的比例报告率从实施前的约60%显著提升至实施后的80%。员工的参与度也有所提高，这体现在报告和审核事件的人数持续增加。

结论：

新的报告系统整体上改善了报告质量，近似错误和无伤害事件的数量有所增加，同时员工对报告和审核流程的参与度也提高了。我们的经验为希望加强事件报告系统学习价值的机构提供了实用的经验教训。我们总结出的原则——简化使用流程、将其整合到电子健康记录（EHR）中、提高数据透明度、鼓励更多人参与事件审核以及制定明确的监督协议——不仅适用于我们机构，也不局限于特定的患者安全事件报告系统（PSRS）产品或系统。这些初步成果体现了安全文化的建立，并促进了组织学习，但未来仍需进一步研究其对患者安全结果、员工参与度及信任度的长期影响。