脓毒症患儿血小板计数轨迹与28天死亡风险的关联：一项2015-2023年单中心回顾性队列研究

本研究通过组基轨迹模型(GBTM)识别出脓毒症患儿入院7天内三种血小板计数轨迹（低、正常高值、持续高），发现低血小板轨迹组28天死亡率显著升高（12.6%），且年龄、纤维蛋白原(FBG)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和乳酸(Lac)是轨迹分型的独立影响因素，提示动态监测血小板轨迹对预后评估具有临床意义。

　　

研究背景

脓毒症作为全球重大公共卫生挑战，其诊断和管理仍面临诸多困难。在脓毒症病理生理过程中，血小板扮演着双重角色：一方面通过释放蛋白酶、杀菌肽等物质发挥免疫调节作用，并与白细胞(WBCs)协同调控免疫功能；另一方面则可能参与病理性凝血及炎症放大过程。已有研究表明，脓毒症相关血小板减少症与住院时间(LOS)延长、器官功能恢复延迟、出血事件增加及死亡率升高密切相关。然而，关于儿科脓毒症患者血小板计数随时间动态变化的轨迹特征及其临床意义的研究尚不充分。

研究方法

本研究为单中心回顾性队列研究，经广东妇女儿童医院机构审查委员会批准（批号：20250003）。研究纳入了2015年1月至2023年12月期间在该院诊断为脓毒症的患儿，诊断标准依据2005年国际儿科脓毒症共识会议(IPSCC)和2012年拯救脓毒症运动(SSC)指南。排除标准包括年龄大于18岁、住院时间少于24小时、基线血小板计数数据缺失或入院7天内血小板评估次数少于3次。最终共纳入1010例患儿，其中男性603例，女性407例，中位年龄0.93岁（范围：0月-14岁）。

研究主要结局指标为28天全因死亡率。通过组基轨迹分析(GBTM)方法对入院前7天的血小板计数动态变化进行建模，以识别具有相似变化轨迹的患者亚组。模型评估指标包括平均后验概率、贝叶斯信息准则(BIC)、分类正确几率(OCC)和相对熵值。采用Kaplan-Meier生存曲线和多变量Cox比例风险模型评估血小板轨迹与死亡风险的关联，并对年龄、性别、合并症、感染部位/病原体等混杂因素进行校正。

血小板计数轨迹识别

通过GBTM模型拟合，最终确定三组轨迹模型为最优模型（模型参数：222）。这三组轨迹分别为：组1（低血小板计数，31.39%）、组2（正常高值血小板计数，52.38%）和组3（持续高血小板计数，16.24%）。各组平均后验概率均高于0.9（组1：94.5%；组2：91.1%；组3：91.8%），表明模型分类准确性良好。

患者基线特征比较

三组患者在基线特征方面存在显著差异。组1患儿年龄较大，心率、呼吸频率、舒张压(DBP)和收缩压(SBP)等生命体征指标异常更明显。实验室检查显示，组1患儿血红蛋白(HGB)、血细胞比容(HCT)、纤维蛋白原(FBG)水平较低，而活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LD)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、肌酐(CRE)和乳酸(Lac)水平显著升高。在并发症方面，组1患儿心脏损伤、急性肾损伤、肝损伤、肺炎、凝血功能障碍和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率更高。值得注意的是，组1患儿血流感染发生率（11.95%）显著高于组2（4.91%）和组3（2.44%）。

血小板轨迹的独立预测因素

多变量逻辑回归分析显示，年龄（组2 vs. 组1：OR=0.89，p=0.006；组3 vs. 组1：OR=0.66，p=0.001）、纤维蛋白原（组2 vs. 组1：OR=1.19，p=0.036；组3 vs. 组1：OR=1.64，p<0.001）、APTT（组2 vs. 组1：OR=0.93，p=0.001；组3 vs. 组1：OR=0.92，p=0.002）和乳酸（组2 vs. 组1：OR=0.77，p=0.044；组3 vs. 组1：OR=0.65，p=0.024）是血小板计数轨迹的独立预测因素。与组2和组3相比，组1患儿年龄更大、纤维蛋白原水平更低、APTT延长且乳酸水平更高。

血小板轨迹与28天死亡率

Kaplan-Meier生存分析显示，三组患者的28天生存率存在显著差异（log-rank检验，p<0.0001）。组1患儿的28天死亡率最高（12.6%），而组2和组3分别为2.2%和1.2%。Cox比例风险模型分析表明，在校正年龄、性别、基线生命体征、合并症、感染部位和病原体等多重因素后，与组1相比，组2（风险比[HR]=0.26，p<0.001）和组3（HR=0.18，p=0.021）的28天死亡风险显著降低，提示血小板计数轨迹是脓毒症患儿预后的独立预测因子。

讨论与结论

本研究首次通过轨迹分析方法揭示了脓毒症患儿血小板计数的动态变化模式，并证实了不同轨迹与临床预后的显著关联。低血小板轨迹组患儿表现出更严重的凝血功能障碍（低纤维蛋白原、APTT延长）和组织灌注不足（高乳酸），且血流感染发生率更高，这可能是其预后较差的重要原因。研究结果支持将血小板计数动态监测纳入儿科脓毒症预后评估体系，为临床早期识别高危患者和制定个体化治疗策略提供了新的思路。然而，由于研究为回顾性设计，且脓毒症诊断依赖于出院编码，可能存在一定的分类偏倚。未来需要前瞻性研究进一步验证血小板轨迹的临床价值，并深入探讨其背后的病理生理机制。