医学生早期临床暴露满意度调查：一项揭示长期效果演变的横断面研究

这篇研究通过横断面调查和质性分析，探讨了早期临床暴露（ECE）对三年级医学生的长期影响。研究发现，ECE能显著提升学生初期满意度（93.75%），帮助适应临床环境、增强信心；但进入正式临床培训后，满意度显著下降至76.25%（P=0.001），性别差异不显著。研究强调需将ECE与传统课程深度融合，以维持学生早期动机与自信，为医学教育改革提供重要依据。

　　

引言

医学教育的早期阶段在塑造医学生对医学的态度、未来实践以及医学课程与社会需求关联性方面起着至关重要的作用。在常规医学教育方法中，医学生的临床接触被延迟至第三或第四学年，这种方法在中东地区的低收入和中等收入国家普遍采用。这是由于前期课程与临床课程分离，并且在医学教育早期阶段侧重于实验室和课堂中的理论知识学习。因此，医学生与真实的专业工作环境隔离，导致其信心和动机减弱。

早期临床暴露（ECE）是一种教学学习方法，它代表了垂直整合的一种形式，弥合了本科医学教育中早期理论学年与临床实践学年之间的差距。ECE的基本概念是“一种教学和学习方法，促进医学生在医学院第一年就接触患者，在社会或临床环境中加强对健康、疾病或病症以及卫生专业人员角色的学习”。在ECE项目中，学生扮演四种角色：被动观察者、主动观察者、排练中的行动者以及表演中的行动者。ECE项目有多种形式，包括影子项目、临床沉浸式项目和社区临床体验。选择哪种环境取决于我们希望利用ECE达成的目标。

ECE对医学生有若干关键益处。它使学生能更深入地理解其学习的临床相关性。通过见证理论概念在真实患者护理情境中的应用，学生能更好地理解其学术学习的重要性及其如何转化为临床实践。这种体验有助于激发学生的动机，培养其学习中的相关性和目标感。即使没有一种最佳的ECE方法，一个简短的ECE项目也可以改善医学生对医学院的态度，增强他们能在医学领域取得成功的信心，并给予他们社会、情感和专业上的满足感。研究显示，ECE为学生提供了观察和学习经验丰富的医疗保健专业人员的机会。通过跟随医生、护士和其他医疗保健提供者，学生可以获得对医疗保健专业人员日常职责以及与患者有效工作所需的人际交往技能的宝贵见解。这种接触有助于学生更好地理解医疗团队的动态，以及有效沟通与协作在提供高质量患者护理中的重要性。此外，ECE使学生能够从早期阶段就开始发展基本的临床技能和能力。通过与患者互动、采集病史和参与临床检查，学生可以开始磨练其诊断和解决问题的能力，并发展其沟通和人际交往技能。这种实践经验对于帮助学生建立信心和培养医学专业精神至关重要。

如今，ECE已成为全球许多国家医学教育的一个组成部分。ECE在欧洲被广泛采用，欧洲全科教师学会本科医学教育委员会显示，2021年有65所（73%）医学院使用了ECE，其中88%的ECE项目在初级保健中进行。虽然大多数ECE的益处被报道为短期效应，但近期研究表明，需要进一步研究来评估ECE项目的长期效果，并在采用常规医学教育课程的国家中修改项目内容。本研究旨在从长期角度评估三年级医学生对ECE项目的看法，采用横断面调查形式进行，并遵循外科队列、横断面和病例对照研究强化报告（STROCSS）指南。

方法

伦理批准

本研究获得伊朗医学科学大学研究伦理委员会批准，伦理代码为IR.IUMS.REC.1403.360。工作依据《赫尔辛基宣言》进行。纳入研究的学生均给予口头和书面知情同意。

研究设计

我们医学科学大学医学院设有7年制本科医学课程。在该教育课程的前3.5年，学生仅学习医学科学理论，没有任何临床环境的培训或接触。由于ECE的确切定义存在争议，本研究中，ECE项目在医院环境中实施，并使用了适当的资源，如教科书、笔记、仪器、学习材料、病例记录表和计算机。

我们医学科学大学的ECE项目于2023年12月至2023年3月在急诊科进行。ECE项目侧重于病史采集、体格检查、与患者及其他医务人员有效沟通等技能，包括个人和小组形式。项目设计为6小时（上午9点至下午3点），五名学生一组，在此期间由一名教授指导。项目开始前一周，项目协调员向每组学生告知了参与项目的规则和目标。

ECE项目包含多个环节，包括简要介绍医学生对患者的责任、介绍医院科室和员工职责、熟悉急诊科规章制度、患者病史采集、临床推理和体格检查的基本原则、与患者及其陪伴者的沟通，以及参与案例导向学习（CBL）会议。

采用案例导向学习与情境认知理论（CBL-SCT）方法，每次会议以典型真实案例为基础，以逐步深入的问题为指导，以临床决策为主线进行教学模式。学生还被问及一些与案例相关的基础科学问题，以激励他们应用基础科学知识解决患者问题。会议结束时，医学生在教授监督下，以个人、搭档和小组形式探访若干患者。

数据收集与抽样

这项横断面调查结合了定量和定性数据收集方法，以获取对医学生看法的全面见解。参与者通过便利抽样选取，即从所有符合条件的学生中仅选择志愿者。参与者通过我们医学科学大学的官方社交媒体招募。参与是匿名和自愿的，无任何激励。不愿参与调查或错过任何教育 sessions 被视为参与者的排除标准。我们医学科学大学第六学期的所有三年级学生均有资格参与本研究，其中93人参与了ECE项目。对于开放式问题，第一阶段有29名学生，第二阶段有25名完成问卷的学生对ECE项目发表了评论。

问卷

所有数据通过半结构化问卷收集。问卷的效度和信度由Shuid等人确立（Cronbach's α = 0.67）。问卷包含八个项目和一个自愿回答的开放式问题，具有可接受的重测相关性、内部一致性和结构效度。每个参与者对八个问题的总分被视为满意度得分，基于李克特量表（5 = 非常同意，4 = 同意，3 = 不确定，2 = 不同意，1 = 非常不同意）范围从8到40分。根据总分，回答被分类为低满意度（小于20分）、中等满意度（20至30分之间）或高满意度（大于30分）。该问卷直接从英语翻译成波斯语。然后，问卷在我们医学科学大学教育发展中心的20名成员中进行了预测试，随后通过文化适应性测试和反馈进行了完善。

在第一阶段，问卷于第六学期ECE项目结束后立即分发给所有学生；在第二阶段，问卷于学生第八学期正式进入常规课程临床培训3个月后分发。通过这种方式，调查了ECE项目的长期效应，因为学生在正式进入临床环境后能对ECE做出更恰当的判断。

问卷内容包括学生对ECE项目的满意度及其在临床学年准备、适应临床环境、增强执行临床技能信心以及与患者和医务人员互动（个人和小组）方面的益处。定性数据通过一个开放式问题收集，并采用内容分析法进行分析。

数据分析

对于定性分析，采用现象学定性方法，手动分析数据，运用Colaizzi七步法：阅读转录稿、选择关键陈述、分析陈述、将衍生意义组织成主题、创建现象描述、报告现象意义以及确认结果。

为了识别重要陈述，应用了两种分析策略：

1. 1.
   当回答简洁时，采用词或主题频率分析。
2. 2.
   当回答较为详尽时，应用主题分析技术。整个回答作为分析单位，并在不考虑任何预先设定的分析框架的情况下进行解释。

描述性定量分析使用SPSS 27版进行。分类变量用百分比描述，连续变量用均值和中位数（四分位距，IQR）描述。使用Shapiro-Wilk检验检查定量变量的正态性。由于研究的连续变量呈非正态分布，使用Mann-Whitney U检验比较男女生在每个问卷问题上的平均满意度得分。使用Wilcoxon符号秩检验比较ECE项目第一和第二阶段学生满意度得分的差异。采用双尾显著性值，P < 0.05被认为具有统计学显著性。

结果

基线特征

在总共93名参与者中，共有80名医学生完成了问卷，应答率为86%。学生中位年龄（IQR）为21.8（21.3–22.5）岁，其中39名（48.75%）为女性。学生对ECE的满意度调查从八个主要概念进行评估，如表1（第一阶段）和表2（第二阶段）所示。

ECE满意度得分

定量研究结果显示，大多数学生最初认为ECE模块有帮助，超过95%的学生同意它支持了他们向临床学习的过渡并建立了信心。然而，在长期调查中，学生对所有领域的满意度均有所下降，这意味着随着学生进入真实的临床环境，对ECE的看法随时间发生了负面变化（表1和表2）。

根据每位学生的总满意度得分，在第一阶段，分别有5名（6.25%）和75名（93.75%）学生报告了中等和高满意度得分。在第二阶段，分别有4名（5%）、15名（18.75%）和61名（76.25%）学生报告了低、中和高满意度得分（图1）。问卷第一阶段的平均满意度得分为36.5（中位数 = 38.5，IQR = 32.3–40），第二阶段为33.1（中位数 = 33，IQR = 30–40），这表明学生的平均满意度得分在长期显著下降（P值 = 0.001）（图2）。

学生满意度得分与性别的关联

在第一阶段，除ECE在帮助适应临床环境方面的作用外（P值 = 0.040），问卷各组成部分的男女生之间均无显著差异。在第二阶段，除ECE项目对三年级学生的有用性外（P值 = 0.029），问卷任何概念的平均满意度得分仍无显著差异。观察到女生（P值 = 0.002）和男生（P值 = 0.048）的平均满意度得分在长期均显著下降。

定性评估

在对句子进行编码并提取概念后，开放式问题的输出可归纳为五个主题（提供部分参与者陈述作为示例）：

1. 1.
   最常被提及的概念有24条评论，即ECE项目帮助学生适应医院环境（“这是一次独特的经历；了解医院环境是这个项目的积极点之一。”）。
2. 2.
   下一个概念有11条评论，建议教授应花费更多时间教学（“建议教授们分配更多时间来教我们。”）。
3. 3.
   第三个概念有10条评论，认为ECE项目比理论科学更有用（“学习不会发生在医院之外；请在其他科室也实施这个项目。”）。
4. 4.
   第四个概念有5条评论，建议增加案例导向学习（CBL）会议的时长（“案例导向学习会议的持续时间很短。”）。
5. 5.
   最后一个概念有2条评论，认为ECE完全无用（“这个项目没有必要；我在正式进入临床环境后学会了一切。”）。

讨论

本研究的结果为三年级医学生对ECE的看法及其对其专业发展的影响提供了宝贵的见解。总体而言，大多数学生对ECE项目作为为其临床学年做准备的有用模块表示高度满意。具体来说，学生认为ECE帮助他们适应了临床学习环境，增强了接触临床导师和患者的信心，并发展了病史采集和体格检查等基本临床技能。基于这些发现，使用案例导向学习与情境认知理论（CBL-SCT）方法早期整合临床培训和基础科学教育，使学生的学习更具相关性，提高了他们的自我意识和课程满意度。本研究的定性结果强化了这些发现，大多数学生重视早期接触临床环境。

这一证据可以用情境学习理论来解释。该理论提供了一个全面且过程导向的视角，涵盖了在真实情境中学习的认知、情感和社会层面。研究表明，CBL-SCT方法通过深度整合案例导向学习和情境认知，即理论培训与临床实践的结合，能显著提高培训效果。

这些发现与先前的研究一致，这些研究显示了ECE对学生动机和信心、沟通和科学技能以及熟悉临床环境的积极影响。先前的研究仅关注项目刚实施后学生对ECE的看法。因此，本研究的独特之处在于评估医学生的长期态度，并将其与短期数值进行比较。

我们的结果也与Sathish Kumar等人、Vyas等人以及Rawekar等人的研究一致，他们在五分制李克特量表的反馈中，大多数学生对ECE给出了总体正面评价。在ECE会议后，他们还报告说他们对科目的兴趣增加了，感到受到鼓舞，并且由于知识的整合，他们的知识得到了改善。同样，Mafinejad等人进行了一项横断面研究以评估医学生对ECE的态度。大多数学生表示ECE使他们熟悉了基础科学知识的作用（80.1%），并增加了他们对医学的兴趣，鼓励他们阅读更多（84.5%）。根据这些发现，ECE帮助学生理解了基础科学知识对其未来实践的价值，并欣赏其如何应用于临床问题解决。

大多数评估学生性别与ECE态度之间关联的研究报告称，男女生在ECE对增强其基础科学学习、学习动机和总体满意度有效性方面的看法无显著差异，这与本研究一致。

在本研究中，满意度最高的方面与帮助适应临床环境有关。AkbariRad等人的一项类似研究报告显示，ECE可以使学生熟悉（94.8%）临床学生的角色和责任。根据研究，ECE可以在多个方面极大地激励医学生，提高他们的学业成绩、临床专业知识、沟通能力和自信心。

然而，重要的是要注意，本研究的结果也揭示了学生对ECE项目的满意度随时间推移而下降。具体而言，满意度下降幅度最大的是提供独立进行病史采集和体格检查的信心。这表明，随着学生面临真实世界临床实践的挑战，对ECE项目最初的积极看法可能会减弱。

对这种满意度下降的一种解释可能是过渡冲击理论。该理论指的是当个体遇到其学术知识与真实世界实践之间的脱节时所经历的心理和情感挑战。这种现象包括在角色中体验到的焦虑、不稳定感和能力不足感，这可以通过ECE项目的受控环境与临床实践不可预测性之间的差异来解释。在ECE项目的结构化环境中，学生可能感到更有支持和自信，而在真实的临床环境中，他们可能遇到更复杂的情况，挑战他们的技能和信心。期望与现实之间的这种差异可能导致长期满意度和信心的下降。

此外，本研究的定性结果揭示了学生对ECE项目体验的一些有趣见解。最常被引用的ECE益处是获得实践经验和与临床环境的互动，这表明学生高度重视动手学习。此外，学生表达了希望有更多时间与教授相处以及将ECE整合到所有理论课程中的愿望，这表明需要一个更全面和基础广泛的项目。这些概念与Ewnte等人的研究结果一致，该研究强调了加强导师-机构关系的必要性。其他研究证实了本研究的定性结果，表明ECE可以激励医学生为发展基本技能和专业身份的形成奠定基础。另一方面，另一项研究指出了对ECE的负面看法，原因是观察到临床环境中的一些负面问题。

必须承认本研究的局限性，这可能会影响研究结果的普适性。研究样本量相对较小，只有80名医学生完成了问卷，这可能限制结果的代表性。此外，研究在单一机构进行，可能无法完全反映其他文化或教育环境中医学生的经历。缺乏参与者的学术特征，如GPA和学术兴趣，是本研究的另一个局限性。由于本研究采用非概率抽样，在将结果外推到具有显著不同社会人口背景的人群时应谨慎行事。同时，ECE主要以其在医学院第一或第二年的临床接触而闻名。基于此，本研究的设计也可以被视为一种扩展的临床接触，因为参与者是三年级学生。此外，本研究中使用的问卷的内部一致性信度，基于Cronbach's α为0.67，可能会影响其心理测量学稳健性。

此外，研究设计依赖于学生的自我报告数据，这可能存在回答偏倚。未来的研究可以受益于纳入学生临床技能和能力的客观测量，以提供对ECE更全面的评估。

结论

本研究发现，ECE对三年级医学生的满意度、信心和临床适应产生了积极影响。大多数学生最初对项目评价很高；然而，在正式进入常规课程临床培训后的长期调查中，满意度显著下降，特别是在独立病史采集和患者互动方面。总体而言，未观察到性别与对ECE项目满意度之间存在显著关系，但女生的长期满意度下降幅度显著更大。将ECE整合到常规医学教育课程中，对于维持学生从大学早期开始的动机和自信心至关重要，同时需要考虑改进其长期效果的方法。随着医学教育的不断发展，ECE无疑将在塑造下一代医疗保健专业人员方面发挥关键作用。