阴道镜检查与宫颈病理学研究奖学金（FICCP）

《Journal of Colposcopy and Lower Genital Tract Pathology》：Fellowship in Colposcopy and Cervical Pathology FICCP

阴道上皮内瘤变（VaIN）在子宫切除术后罕见发生，本文报道一例因异常子宫出血行子宫切除15年后出现阴道HSIL（VaIN 3）并成功通过阴道上段切除术治疗的病例，强调对子宫切除术后女性常规进行阴道细胞学筛查的重要性。

　　阴道上皮内瘤变（Vaginal Intraepithelial Neoplasia，简称VaIN）是一种女性生殖道下部的癌前病变，其特征是阴道上皮细胞出现不同程度的异常增生。尽管VaIN在未接受子宫切除术的女性中较为常见，但在某些情况下，即使女性已经进行了子宫切除，仍然可能发展为VaIN。这种情况在临床中较为少见，但其发生率却在逐年上升，尤其是在那些因良性疾病接受子宫切除的患者中，比例高达3%。VaIN的管理仍存在一定的争议，缺乏统一的治疗指南，这使得其诊断和治疗的复杂性增加。

VaIN通常被分为低级别（LSIL，对应VaIN 1）和高级别（HSIL，对应VaIN 2和3）。其中，高级别VaIN具有更高的癌变风险，可能在数年内发展为侵袭性癌。因此，对于HSIL病变，及时的诊断和干预显得尤为重要。当前，对于接受子宫切除术的患者，缺乏明确的随访建议，尤其是关于阴道细胞学检查（vault cytology）的频率和必要性。然而，随着VaIN病例的增加，越来越多的学者和临床医生开始重视对这些患者进行定期筛查，以期在早期发现病变并采取适当的治疗措施。

本研究报道了一位58岁、有高血压病史、曾多次怀孕并接受过一次剖宫产手术的女性病例。她15年前因异常子宫出血（疑似子宫肌瘤）接受了子宫切除术。在最近的随访中，她出现了持续8个月的阴道分泌物异常，伴有瘙痒和异味。此外，她还出现了阴道出血和下腹部钝痛的症状。初步的体检未发现明显的异常，但通过阴道细胞学检查，发现存在HSIL病变。随后，通过阴道镜检查，在阴道穹窿区域发现了灰白色醋酸变色的病变，并且在碘试验中未表现出吸收。经取样活检后，病理结果确认为VaIN 3。尽管进行了盆腔超声和磁共振成像检查，均未发现其他异常，但鉴于病变的高级别，医生决定采取手术切除的方式进行治疗。

手术选择的是经阴道的广泛局部切除，即上段阴道部分切除术（upper vaginectomy）。这种手术方式通常适用于局限于上段阴道的单发HSIL病变。在本病例中，手术过程顺利，术后恢复良好，患者在3天后出院。术后2周的随访显示，患者无明显不适，阴道镜检查发现缝合线完整，手术部位愈合良好。最终的病理检查结果显示为VaIN 2，表明病变程度有所降低。医生建议患者在6个月后进行复查，并计划进行阴道细胞学检查和HPV检测。

VaIN的诊断主要依赖于细胞学检查，结合HPV检测可以提高准确性。然而，在实际操作中，由于阴道结构的复杂性以及术后组织的变化，一些病变可能难以被识别。例如，阴道镜检查虽然有助于发现异常区域，但在某些情况下，如黏膜褶皱或术后的组织改变，可能会影响观察效果。因此，对于接受子宫切除术的患者，尤其是那些因良性疾病而接受手术的患者，应考虑常规进行阴道细胞学检查，以确保病变的早期发现。

在治疗方面，VaIN的处理方式需根据病变的级别和范围进行个体化选择。对于低级别VaIN（VaIN 1），通常采取观察和定期随访的方式。然而，高级别VaIN（VaIN 2和3）则需要积极的干预措施，如手术切除或激光治疗。在本病例中，医生选择手术切除，主要是因为病变局限于上段阴道，且存在较高的癌变风险。手术切除具有较低的复发率，但可能无法适用于多发性病变。因此，在选择治疗方案时，需要综合考虑病变的特征、患者的整体健康状况以及手术的可行性和风险。

对于VaIN 2和3的患者，手术切除是首选的治疗方式，尤其是在病变局限于上段阴道的情况下。手术可以通过不同的方式进行，包括腹腔镜手术、开腹手术以及经阴道切除术。其中，经阴道切除术具有操作时间较短、麻醉风险较低的优势，尤其适合于单发、局限的病变。然而，这种手术方式也存在一定的并发症风险，如术中出血、邻近器官损伤（如膀胱和直肠）、术后感染、瘘管形成以及病变复发等。因此，在手术前需要充分评估患者的个体情况，并做好相应的风险防范措施。

此外，对于VaIN患者，术后管理同样重要。复发的风险较高，因此需要进行长期的随访和定期检查。医生建议患者在术后6个月内进行复查，并在之后定期进行阴道细胞学检查和HPV检测。在某些情况下，术后可考虑使用激光治疗或局部药物治疗（如咪喹莫特和5-氟尿嘧啶）以降低复发的可能性。同时，HPV疫苗接种和阴道内雌激素治疗也被认为是预防VaIN复发的重要手段。

VaIN的管理仍然面临诸多挑战，尤其是在接受子宫切除术的患者中。由于缺乏统一的治疗指南，医生在制定治疗方案时需结合患者的具体情况，权衡各种治疗方式的优缺点。同时，对于接受子宫切除术的患者，尤其是那些因良性疾病而接受手术的患者，应纳入常规的筛查体系，以提高早期诊断率，从而改善预后。

在临床实践中，医生需要加强对VaIN的认识，特别是在子宫切除术后患者中。VaIN可能与宫颈和外阴的上皮内瘤变存在一定的关联，因此，对这些患者进行系统的筛查和管理具有重要意义。通过定期的阴道细胞学检查和HPV检测，可以早期发现病变，及时采取干预措施，防止其进展为侵袭性癌。同时，对于已经确诊的VaIN患者，应提供充分的健康教育和心理支持，帮助他们理解疾病的性质、治疗的意义以及长期随访的必要性。

总之，VaIN是一种需要引起重视的癌前病变，尤其是在子宫切除术后患者中。随着病例的增加，进一步的研究和临床实践将有助于制定更加明确的管理指南。医生应加强对于这些患者的筛查和随访，确保及时发现和处理病变，从而降低癌变风险，提高患者的生活质量。