活检转录组学在中欧肾移植排斥诊断中的多中心应用与差异分析

本研究通过分析10个中欧移植中心的474例肾移植活检，探讨了活检转录组学（BBT）在临床实践中的应用差异。结果显示BBT与组织学（Banff 2022）诊断一致性中等（κ=0.49），各中心对BBT的适应证存在显著异质性。分子显微镜诊断系统（MMDx）在抗体介导排斥（AMR）及T细胞介导排斥（TCMR）的边界病例中提供重要补充证据，尤其对微血管炎症（MVI）、DSA–/C4d–及慢性活动性AMR的诊断价值突出。研究呼吁标准化BBT应用以提升移植诊疗水平。

　　

引言

肾移植后排斥反应的精准诊断是影响移植物长期存活的关键。尽管Banff分类一直是组织学评估的金标准，但其结果易受病理医师主观经验影响。自2013年起，Banff指南便推荐使用活检转录组学（BBT）以提升诊断客观性，然而其临床推广仍面临挑战。本研究回顾性分析了中欧10个移植中心在2022年8月至2024年5月期间的474例肾移植活检，通过对比组织学与分子显微镜诊断系统（MMDx）结果，旨在揭示BBT在实际应用中的差异及其与组织学诊断的一致性。

材料与方法

研究纳入了来自捷克和斯洛伐克10个中心的移植活检样本，所有样本均同步进行常规组织学（基于Banff 2022标准）和BBT检测（采用MMDx平台）。RNA提取后通过PrimeView人类基因表达芯片进行转录组分析，并与MMDx参考数据库（包含1208例活检数据）进行比对。统计学分析采用Cohen's加权κ检验评估诊断一致性，并针对抗体介导排斥（AMR）、T细胞介导排斥（TCMR）、混合排斥及无排斥等明确组织学类别进行差异分析。

BBT在临床实践中的应用特征

各中心对BBT的应用策略存在显著异质性。成人中心多将BBT用于组织学与临床表现不符的疑难病例（仅占全部活检的12%-31%），而儿科中心则更广泛地应用于常规检测。BBT的适应证因中心偏好而异：3个中心主要针对组织学无排斥但临床存疑的病例（占比44%-70%），2个中心聚焦于慢性或慢性活动性AMR，另有2个中心侧重于边界性病变。此外，活检时机亦影响BBT使用，约60%的检测集中于移植后6个月内。

组织学与MMDx诊断的差异分析

在AMR诊断方面，MMDx对活动性AMR的验证率较高（慢性活动性AMR达77%），但对慢性AMR的检出率仅为21%。值得注意的是，在组织学诊断为微血管炎症（MVI）但DSA^–/C4d^–的病例中，63%被MMDx确认为分子AMR。对于TCMR相关病变，分子诊断在组织学活动性TCMR中的符合率为26%，而在慢性TCMR中降至9%。边界性病变的差异更为显著：仅16%被MMDx验证为TCMR，55%为无排斥，另有26%被重新分类为AMR。在组织学无排斥的病例中，DSA⁺患者有34%存在分子AMR证据，凸显了分子检测对亚临床排斥的识别价值。

诊断一致性与中心差异

整体而言，组织学与MMDx对活动性排斥诊断的一致性为中等水平（κ=0.49）。高低体积中心间的一致性无显著差异（高体积中心κ=0.47，其他中心κ=0.50），表明差异源于诊断方法本身而非中心操作规范。对47例组织学样本不足的病例分析发现，MMDx仍能在21%的病例中识别出分子排斥，体现了其对不理想样本的补充诊断能力。

临床决策调研启示

针对14名肾病专家的调研显示，79%认为MMDx对临床决策“高度有益”。当组织学与MMDx结果冲突时，36%的医师优先采纳MMDx结论，50%参考任一阳性结果指导治疗。对于边界性病变或孤立血管炎（v病变）等疑难情况，71%的专家依赖分子TCMR证据决定是否干预，而所有中心均避免对DSA⁺但MMDx无排斥信号的孤立组织学病变进行过度治疗。

讨论与展望

本研究首次系统揭示了BBT在多中心实践中的差异化应用模式。MMDx在提升AMR（尤其慢性活动性类型）和TCMR诊断精度方面价值明确，但对慢性排斥、BK病毒肾病等特殊场景的判别仍存在局限。各中心对BBT适应证的选择差异反映了临床需求、资源分配及政策环境的复杂性。未来需通过标准化指南统一BBT应用指征，并加强分子-组织学整合诊断的培训，以最大化分子诊断在移植患者个体化管理中的效益。

结论

活检转录组学作为肾移植排斥诊断的重要补充工具，其与传统组织学的中等一致性提示二者具有互补性。临床应用中需关注中心间差异，并通过标准化流程优化分子诊断的整合策略，最终实现移植后排斥反应的精准防控。